PROJUSTITIA

Padang, 18 Januari 2015

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
kepala kepolisian______________________, dengan surat nomor___________________,
tertanggal___________, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal delapan belas
januari tahun dua ribu lima belas pukul empat belas lewat lima puluh enam menit Waktu
Indonesia bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah
dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
89.58.35 yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: ------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Arisman--------------------------------------------------------------------------: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------: 4 tahun --------------------------------------------------------------------------: Jalan Gurun Sarik Belimbing, Padang---------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: ------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang------------------2. Menurut keterangan saksi, korban, ayahnya, dan kedua saudaranya sedang mengendarai
sepeda motor, kemudian menabrak motor dari arah berlawanan ketika hendak
menghindari truk pengangkut sampah yang berada di depannya. Kecelakaan lalu lintas
tersebut terjadi di lubuk minturun pada pukul dua belas Waktu Indonesia bagian Barat
pada tanggal delapan belas Januari dua ribu lima belas. Korban kemudian mendapat
perawatan di RSUD dr. Rasidin Padang berupa pemasangan infus dan perwatan luka,
kemudian dirujuk ke RSUP DR. M. Djamil Padang. -------------------------------------------3. Pada korban ditemukan:-----------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentieter di
bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar
tulang, dengan ukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter dikelilingi
oleh luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran enam sentimeter kali tiga
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------b. Pada dahi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di
atas sudut mata kiri luar, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran
tiga sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------------c. Pada dahi kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di
bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet berwarna kemerahan
dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter,
dikelilingi oleh luka memar berwarna merah keunguan dengan ukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------------------d. Pada dahi kanan tujuh sentimeter garis pertengahan depan, nol koma lima
sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan terdapat luka lecet berwarna
kemerahan dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.-----------------------

e. Pada dahi kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter
dibawah batas tumbuh rambut depan, terapat luka lecet tekan berwarna merah
kehitaman
dengan
ukuran
satu
kali
nol
koma
lima
sentimeter.------------------------------------f. Pada pipi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di
bawah sudut mata kiri luar terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan
ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter-----------------------------------------------g. Mulai dari pergelangan tangan kiri hingga punggung tangan kiri sampai jari
telunjuk kiri ruas pertama dan jari tengah kiri ruas pertama dan kedua terdapat
luka lecet berwarna kemerahan dan kehitaman dengan ukuran delpan sentimeter
kali empat sentimeter.-----------------------------------------------------------------------h. Pada lengan kanan bawah bagian belakang, dua sentimeter di atas pergelangan
tangan kiri terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran dua sentimeter
kali satu koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------i. Tepat pada lutut kiri terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran dua
koma lima sentimeter kali dua sentimeter------------------------------------------------j. Tepat pada lutut kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran
satu sentimeter kali satu sentimeter-------------------------------------------------------k. Pada tungkai kanan bawah sisi luar, dua sentimeter di bawah lutut terdapat luka
lecet berwarna kemerahan dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali dua
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan : --------------------------------------------------a. Konsul bedah dengan diagnosis cedera kepala ringan GCS 15 dengan vulnus
laseratum.-------------------------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan foto rontgen tangan kiri tidak ditemukan adanya kelainan.------------5. Terhadap korban dilakukan :------------------------------------------------------------------------a. Penjahitan dan pembersihan luka.---------------------------------------------------------b. Pemberian pengobatan----------------------------------------------------------------------6. Korban dipulangkan pada tanggal delapan belas januari dua ribu lima belas, pukul enam
belas lewat empat puluh lima menit.---------------------------------------------------------------Kesimpulan:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur empat tahun
ini terdapat luka lecet pada dahi kiri, dahi kanan, pipi kiri, pergelangan tangan kiri, punggung
tangan kiri, lengan bawah kanan, lutut kanan, lutut kiri, dan tungkai bawah kanan akibat
kekerasan tumpul. Cedera ini menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan, jabatan, atau pencaharian untuk sementara waktu.-------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sesunggguhnya berdasarkan keilmuan sayadan
dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana.-----------Padang, 18 Januari 2015
Dokter Yang memeriksa

Dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002