PENGARUH KORTIKOSTEROID INHALASI TERHADAP

INFLAMASI SALURAN NAFAS PADA PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIS :SISTEMATIK REVIEW
DAN META ANALISIS
PENGANTAR
Penyakit paru obstruksi ditandai dengan inflamasi saluran nafas dengan penurunan
progresif fungsi paru-paru, yang biasanya dipicu oleh merokok. Peradangan saluran nafas ini
didominasi oleh infiltrasi neutrofilik dengan peningkatan jumlah makrofag dan CD8+ T
limfosit. Sel-sel tersebut melepaskan kaskade oksigen reaktif, kemokin, sitokin dan protease
yang menimbulkan inflamasi dan menyebabkan kerusakan jaringan. Atenuasi dari proses
inflamasi pada sisi lain dihubungkan dengan perbaikan fungsi paru-paru dan mengurangi
eksaserbasi. Kortikosteroid inhalasi potensial tapi tidak spesifik

sebagai antiinflamasi.

Namun, inflamasi paru-p aru pada PPOK dianggap resisten terhadap kortikosteroid
inhalasi.Penelitian klinis menunjukan bahwa kortikosteroid inhalasi mengurangi eksaserbasi
klinis yang relevan sekitar 20-30% dan meningkatkan status pasien dari sakit berat menjadi
sakit sedang. Uji klinis menggunakan 3 sumber yang berbeda untuk mengevaluasi inflamasi
saluran nafas, yaitu induksi dahak, lavage bronkoalveolar dan biopsi bronkial/ dahak
terutama berasal dari saluran nafas besar,sedangkan bronkoalveolar lavage mewakili
bronkioli dan alveoli, dan biopsi bronkial memberikan gambaran pada dinding saluran nafas
(biasanya dari proximal jalan nafas). Pada sebuah penelitian meta analisis sebelumnya
menunjukan bahwa terapi berkepanjangan dengan kortikosteroid inhalasi efektif dalam
mengurangi inflamasi dalam dahak pasien dengan PPOK stabil.
BAHAN DAN METODE
Pencarian literatur
Kami melakukan pencarian literatur komprehensif artikel berbahasa Inggris yang
memeriksa efek kortikosteroid inhalasi pada peradangan saluran napas pada PPOK stabil.
Kami menggabungkan istilah untuk istilah-istilah penyakit tertentu (COPD, penyakit paruparu, penyakit paru, obstruksi saluran napas, penyakit paru obstruktif, penyakit paru obstruksi
kronis, bronkitis, emfisema, emfisema pulmoner, emfisema mediastinum), pencarian istilah
obat (Glukokortikoid, kortikosteroid, beclomethasone, budesonide, flutikason, triamsinolon)
dan terakhir untuk metode laboratorium(biopsi atau bronchoalveolar lavage).

Pilihan Studi dan Pemindahan Data

Untuk analisis, kami memilih studi memenuhi kriteria

berikut: meneliti efek

kortikosteroid inhalasi pada inflamasi sel dari bronchoalveolar lavage biopsi bronkial pada
pasien PPOK stabil, menggunakan percobaan terkontrol secara acak, dan dikecualikan pasien
dengan baru menggunakan atau bersamaan kortikosteroid oral.
Dosis kumulatif dari kortikosteroid inhalasi dihitung dengan mengalikan dosis
harianrata-rata dengan total hari pengobatan. Semua formulasi diubah setara dengan
beclomethasone berdasarkan rekomendasi dari Laporan Konsensus Asma Kanada.
Analisis statistik
Hasil penelitian terpilih dibagi menjadi dua kelompok untuk analisis, yaitu, kelompok
lavage bronchoalveolar dan kelompok biopsi bronkial.

Hasil
Studi Karakteristik
Kami mengidentifikasi delapan studi asli yang memenuhi syarat untuk

analisis.

Empat studi menggunakan lavage bronchoalveolar dan lima studi digunakan biopsi bronkial
untuk menyelidiki efek kortikosteroid inhalasi terhadap sel-sel inflamasi pada pasien PPOK.
Reid et al menggunakan baik lavage bronchoalveolar dan biopsi sebagai metode evaluasi.
Dua makalah dikeluarkan karena tumpang tindih yang signifikan dalam populasi penelitian
dengan penelitian lain yang dimasukkan dalam analisis. Semua pasien adalah yang saat
ini atau mantan perokok dengan volume ekspirasi paksa dalam pertama kedua (FEV1)
dengan kapasitas vital paksa (FVC) perbandingannya
dengan

bronchodilator

<15%.

Obat

<75%, dan reversibilitas FEV1

yang

digunakan

budesonide,beklometasondipropionat, atau flutikason propionat. Periode

dari

minggu

studi

berkisar

sampai 30 bulan. Untuk memfasilitasi lintas-perbandingan

dengan

penelitian lainnya, hanya

oleh

Lapperre

termasuk

hasil

6 bulan yang digunakan

dalam

et al. Untuk penilaian lavage bronchoalveolar,102

dimasukkan dalam analisis. Arus tingkat merokok dalam studi individu

penelitian

ini

pasien yang
bervariasi secara

signifikan,mulai dari 0% sampai 100%. Untuk penilaian biopsi, total 309 pasien dimasukkan
dalam

analisis dan tingkat merokok saat titik akhir ini adalah lebih seragam antara studi

individu.
Hasil studi bronchoalveolar lavage
2

Kortikosteroid inhalasi memiliki efek bermanfaat pada jumlah neutrofil di

bronchoalveolar lavage dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kortikosteroid inflamasi
juga mengurangi jumlah limfosit di bronchoalveolar lavage .Namun, kortikosteroid
meningkatan jumlah makrofag di lavage bronchoalveolar. Tidak ada efek yang signifikan
pada jumlah eosinofil dicatat.
Hasil Studi Biopsi
Kortikosteroid inhalasi tidak secara signifikan mempengaruhi jumlah neutrofil di
biopsi bronkial. Namun, kortikosteroid mengurangi jumlah limfosit CD8 dan jumlah limfosit
CD4 di biopsi. Kortikosteroid inhalasi tidak memiliki efek yang signifikan pada jumlah
jaringan CD68 makrofag. Tidak ada efek yang signifikan pada jumlah eosinofil yang
tercatat..

Diskusi
Temuan yang paling penting dari meta-analisis ini

adalah bahwa kortikosteroid

inhalasi secara signifikan mengurangi peradangan limfositik dalam saluran nafas pasien
PPOK yang ditandai dalam cairan lavage bronchoalveolar dan biopsi br onkial. Namun, efek
dari kortikosteroid inhalasi pada neutrofil dan makrofag adalah lebih bervariasi.
Kortikosteroid inhalasi secara signifikan melemahkan jumlah neutrofil tetapi meningkatkan
ekspresi makrofag dalam cairan lavage bronchoalveolar dan tidak memiliki pengaruh yang
signifikan pada makrofag atau neutrofil. Bersama-sama, data ini menunjukkan bahwa efek
kortikosteroid inahalasi pada jalan napas adalah kompleks dan bahwa kemungkinan besar
akan bermanfaat pada pasien yang memiliki dominasi limfositik (bukan neutrofilik)
peradangan saluran napas.
Analisis ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, pengecualian bahasa nonInggris dan studi yang tidak dipublikasikan, sehingga kita tidak bisa sepenuhnya melalaikan
kemungkinan bias publikasi. Kedua,penelitian kami dibatasi oleh data yang dilaporkan adalah
asli studi. Kombinasi dari data dari studi adalah terbatas tergantung pada metode statistik
bahwa studi yang digunakan untuk menyajikan hasil yang menurun jumlah data yang
disertakan dalam analisis. Selain itu, metodologi pengumpulan data dan teknik laboratorium
digunakan di seluruh studi asli yang heterogen. Oleh karena itu, rata-rata standar digunakan
untuk meminimalkan heterogenitas teknik laboratorium dan memfasilitasi perbandingan data
dengan studi asli. Ketiga, ada heterogenitas yang signifikan dalam karakteristik awal di
3

studi yang asli, terutama untuk analisis lavage bronchoalveolar. Salah satu faktor yang paling
signifikan adalah status merokok pasien, yang berkisar antara 0% dalam satu studi untuk
100% di negara lain. Hal ini secara signifikan dapat mempengaruhi inflamasi saluran nafas
dan berpotensi respon terhadap pengobatan. Terakhir, hasil bisa dipengaruhi oleh bersamaan
penggunaan obat lain dengan potensi anti-inflamasi, seperti 2Agonis atau teofilin.
Meskipun keterbatasan ini, saat ini meta-analisis memberikan penjelasan biologis
yang masuk akal untuk efektivitas dan risiko yang terkait dengan terapi kortikosteroid
inhalasi pada PPOK. Kortikosteroid inhalasi mengatur penurunan limfositik peradangan (dan
bahkan mungkin neutrofilik) pada saluran udara kecil. Peradangan Lymphocytic terbatas
pada tahap awal dari PPOK, tetapi menjadi dominan dalam tahap selanjutnya,

dengan

penampilan folikel limfoid di GOLD 3dan 4.Selain itu, data ini memberikan penjelasan yang
masuk akal untuk peningkatan efektivitas kortikosteroid inhalasi di mantan perokok dengan
PPOK dibandingkan dengan perokok aktif dengan COPD. Dengan berhenti merokok, limfosit
(terutama CD4+ limfosit) meningkat di saluran udara pasien PPOK dan sel-sel ini sangat
sensitif terhadap kortikosteroid inhalasi. Namun, limfosit mungkin juga penting
melindung

saluran

udara

dari

infeksi. Dengan

downregulation

dalam

kekebalan

adaptif,kortikosteroid inhalasi dapat meningkatkan risiko infeksi, termasuk pneumonia, yang

meningkatdi GOLD 3 dan 4.

Kesimpulan
Singkatnya, saat ini meta-analisis menunjukkan bahwa kortikosteroid inhalasi
mengurangi peradangan limfositik pada PPOK, yang bisa meningkatkan hasil kesehatan pada
beberapa pasien dengan

PPOK tetapi juga meningkatkan risiko pneumonia dan infeksi

pernafasan lainnya pada orang lain.

The question ( PICO ) of the study

4

P ( Population/problem) :
Patients with Chronic obstructive pulmonary disease

I ( Intervention ) :
Inhaled corticosteroids (ICS) usage on COPD patients

C ( Compare ) :
concentrations of inflammatory cells Usage Inhaled corticosteroids (ICS) on Patiens
COPD with placebo

O (Outcome ) :
ICS has important immunomodulatory effects in airways with COPD patients

Critical Appraisal Evidence Based Medicine Prognostic Aspect

I.Are the results of this prognosis study valid?
1. Was a defined, representative sample of patients assembled at a common (usually early)
point in the course of their disease?
Yes, all of patient were representative at common point in the course of their disease
2. Was patient follow up sufficiently long and complete?
Yes, the patients were follow up sufficiently long and complete
3. Were objective outcome criteria aplied in a blind fashion?
Yes, this research use double blind method
4. If subgroup with defined prognoses are identified was there adjusment for important
prognostic factors?
No sub group in this study
5. Was there validation in a independent group of patients?
No independent group in this study

If we calculate CI of Prognostic Aspect

Clinical Measurement
Proportion :

SE
{p x (1-p)/n}

CI Calculation
If p = 286/411=0,69=(or 69%)

Number of pat = n

n = 411
SE = ( 0,69 x( 1 0,69) / 411

Patient proportion of outcome = p

= 0,00022
= 0,022%
95% CI = 69% 1,96 x 0,022%
= 69 % 0,043%
= 68,95 % - 69,04%

n = 411

Calculation :

P = 286/411=0,69

SE

: 0,022 %

CI 95 %

68,95 % - 69,04%

II. Are the valid results of prognosis study important?

1.How likely are the outcomes over time?
n = 411
P = 286/411=0,69
SE : 0,022 %

2.How precise are the prognostic estimates?

CI 95 %

= 68,95 % - 69,04%

III. Can we applied the evidence of these valid and important prognostic aspect to our
patients?
Does patient on this study look like our patient? Yes
Does evidence will have important Influence clinically toward our conclusion about what we
should offer or tell to our patients? Yes