TUBERKULOSIS GINJAL

1. Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis complex. Penyakit ini dapat mengenai semua umur, dengan gambaran klinis
yang sangat bervariasi dari tanpa gejala sama sekali hingga dengan manifestasi berat.

Infeksi
TB dapat terjadi pada paru ataupun ekstra paru. TB ginjal termasuk dalam salah satu dari
Genitourinary Tuberculosa (GUTB), bentuk paling berat dari TB ekstra paru. TB ginjal
merupakan proses yang sering berlangsung tanpa gejala sehingga menyebabkan destruksi
ginjal selama bertahun-tahun sebelum didiagnosis.
,!
Banyak pasien dengan TB paru menderita TB ginjal dan saluran kemih yang tidak
menunjukkan gejala. "emam dan gejala sistematik jarang terjadi, hanya terjadi pada #$
pasien, lebih dari setengah kasus TB saluran kemih juga ditemukan infeksi saluran kemih.
%ekitar !#-&#$ pasien TB ginjal dan saluran kemih merupakan penularan se'ara hematogen
dari TB paru. (ejala TB ginjal dan saluran kemih ini banyak tidak menimbulkan gejala
sehingga jarang terdiagnosis.
!
2. Patogenesis
Infeksi TB ginjal oleh Mycobacterium Tuberculosa (MTB) umumnya dia)ali oleh
adanya infeksi TB pada tempat lain dan sering didahuli oleh infeksi TB paru. TB
genitourinaria biasanya disebabkan oleh penyebaran melalui aliran darah.

TB ginjal
merupakan proses radang yang sangat lambat perjalanan penyakitnya, bahkan diperlukan
)aktu * sampai !# tahun untuk dapat menimbulkan kerusakan jaringan ginjal pada pasien
dengan keadaan umum baik.
,+
Piuria disertai bakteriuria (bakteri tahan asam) merupakan petunjuk bah)a proses
kerusakan telah mengenai sistem kalikes dan pelvis ginjal. Pada stadium ini biasanya disetai
dengan keluhan-keluhan I%, bagian ba)ah misalnya sistitis kronik atau sistitis rekuren. Pada
stadium lanjut sering ditemukan proses perkijuan pada jaringan ginjal.
&
Perkapuran yang ditemukan pada parenkim ginjal dapat dibuktikan dengan foto polos
atau ultrasonografi. Perkapuran ini menunjukan proses penyembuhan. Bila proses radang
mengenai mukosa pelvis dan ureter dapat menyebabkan penyempitan lumen dan tekanan
balik (refluk uretero pelvis) sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis. Tuberkel-tuberkel
sering terbentuk pada mukosa kandung kemih. Tuberkel-tuberkel tersebut sering mengalami
ulserasi dan berdarah dan terjadi hematuria.
,&

Bila proses radang berlangsung lama dan menjadi berat sering kandung kemih atrofi
disertai penurunan kapasitas volume sehingga terjadi stenosis dan refluk vesikoureter disertai
tanda-tanda hidronefrosis. (injal kontralateral dapat mengalami proses tuberkulosis akibat
penyebaran asenden dari kandung kemih. -rin yang mengandung .TB (infected urine)
mengalir melalui uretra dan menyebabkan invasi ke kelenjer prostat dan vesika seminalis.
+
. !isto"atologi#
,elainan mikroskopik pada TB ginjal terlihat masa perkejuan sebagai masa amorf, di
sekitar parenkhim ginjal terlihat fibrosis disertai destruksi jaringan, infiltrasi sel-sel plasma,
sel-sel epitel dan sel raksasa (giant cell), sel raksasa ini patognomonis untuk tuberkulosis.

Basil Tahan /sam (BT/) sering ditemukan pada jaringan dinding pelvis dan ureter
menyerupai perubahan-perubahan pada ginjal. Pada stadium lanjut, tidak jarang seluruh
parekim ginjal terisi masa perkejuan atau jaringan ikat kadang-kadang ditemukan abses
perinefritis.
!
$. %iagnosis
"iagnosis TB ginjal dan saluran kemih serta genital ((-TB) sangat sulit karena
gejalanya bersifat non spesifik. 0angkah yang paling penting mendiagnosisnya adalah ri)ayat
pasien. /danya ri)ayat infeksi TB sebelumnya baik sebagai manifestasi TB primer atau
manifestasi TB ekstra paru memberikan petunjuk penting dalam sejumlah besar kasus. %alah
satu hal yang perlu di)aspadai adalah adanya periode laten diantara manifestasi TB paru dan
ekstra paru. Pada beberapa kasus, fase laten ini bisa sampai &# tahun sebelum infeksi ini
menjadi jelas. ,etidaknyamanan saat berkemih dan terjadinya urgensi yang kronik serta tidak
responnya pengobatan anti bakterial merupakan adanya indikasi dari TB ginjal dan saluran
kemih. Pada laki-laki, epididimitis kronik merupakan manifestasi yang khusus dari TB
traktus urogenital laki-laki, biasanya bersamaan dengan fistula skrotum.
1
Pasien biasanya mengeluh B/, yang sering tanpa nyeri, biasanya terjadi pada malam
hari kemudian berlanjut sepanjang hari. Urgency jarang dikeluhkan namun jika terdapat
keterlibatan kandung kemih yang luas hal ini bisa terjadi. -rin biasanya steril dan lebih
banyak, biasanya mengandung leukosit. 2amun lebih dari !#$ pasien tidak mempunyai
leukosit di urin. 3ematuria se'ara mikroskopis dijumpai lebih dari *#$ pasien. 2yeri
pinggang, nyeri punggung dan suprapubik jarang dijumpai dan biasanya menunjukkan gejala
yang luas dari kerusakan ginjal dan kandung kemih. 2yeri supra pubik biasanya diikuti
dengan B/, yang sering.

,olik renal merupakan hal yang jarang.

(ejala-gejala
!
konstitusional seperti demam, penurunan berat badan dan berkeringat malam jarang dijumpai.
%e'ara umum gejalanya intermiten dan timbul beberapa kali. Frequency merupakan keluhan
yang paling sering dijumpai.

Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai pyuria, albuminuria
dan hematuria.
+
&. Radiog'a(i
a. Radiografi foto polos
4oto polos 5-ray dari traktus urinarius adalah penting karena dapat menunjukkan kalsifikasi
area ginjal dan traktus urinarius bagian ba)ah. ,alsifikasi ginjal bisa juga tidak dijumpai
pada proses yang inaktif dimana membutuhkan pemeriksaan penunjang yang lebih lanjut.
*
b. Urografi Intravena
Pada a)al perjalanan penyakit, dengan urografi intravena dapat dideteksi perubahan kalik
dengan bukti adanya nekrosis parenkim. 0esi renal mun'ul seperti gambaran distorsi pada
kalik, fibrosis dan juga bisa tersumbat se'ara total ( kehilangan kalik karena adanya stenosis
infundibular), seperti adanya multipel deformitas kalik ke'il atau deformitas yang berat yang
akan menyebabkan destruksi parenkim. Pada penyakit yang lebih berat, urografi dapat
menunjukkan distorsi kalik, striktur uretra dan fibrosis kandung kemih.
*
). Pielografi Retrograd
Pyelografi retrograd merupakan hal yang sangat jarang digunakan tapi ada dua indikasi untuk
tindakan ini 6
*
(). %triktur pada ujung ba)ah ureter sehingga dibutuhkan usaha untuk
mele)ati striktur tersebut dan adanya sejumlah obstruksi dan dilatasi
diatas striktur tersebut.
(!). ,ateterisasi uretra, dimana dibutuhkan sampel urin untuk kultur pada
masing-masing ginjal.

d. Ultrasonografi dan CT
Pemeriksaan -%( pada traktus urinarius dapat membuktikan dilatasi kalik ginjal dan
mungkin menunjukkan adanya obstruksi yang lebih nyata. 7omputed Tomografi (7T) dan
.8I adalah penting untuk membedakan diagnosis (massa di parenkim ginjal, skatrik,
autonefrektomi ).
*
&
*. Penatala#sanaan
Pengobatan TB bertujuan untuk penyembuhan, men'egah kekambuhan, memutuskan
rantai penularan dan men'egah terjadinya resistensi terhadap 9/T. Pemberian 9/T jangka
pendek sangat efektif pada semua bentuk TB. .enurut :39 pengobatan 9/T terdiri dari !
bulan fase intensif dengan & atau 1 obat yaitu 8ifampisin (8), Isonia;id (3), Pira;inamid (<)
dan =tambutol (=) (atau %terptomisin (%)), kemudian diikuti 1 bulan fase lanjutan dengan !
obat seperti rifampisin dan isonia;id. Pada fase lanjutan ini 9/T hanya diberikan ! atau &
kali seminggu. Terapi 9/T lini pertama pada TB ginjal dan saluran kemih adalah
!(38<=)>1(38). Pada beberapa kasus dengan komplikated (TB rekuren, imunosupresi dan
3I?>/I"%) terapi diberikan @ sampai ! bulan jika dibutuhkan.
,!
Pertimbangan tertentu dilakukan untuk pengobatan TB pada pasien yang telah terjadi
gangguan fungsi ginjal. Paduan 9/T yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal
adalah !38<>138. 8ifampisin, isonia;id, pira;inamid, prothionamid dan ethionamid dapat
diberikan pada dosis normal karena mereka dieliminasi di saluran empedu dan dapat di'erna
menjadi senya)a-senya)a yang tidak toksik dan tidak diekresikan diginjal. 3ati-hati pada
penggunaan sterptomisin, aminoglikosid lainnya dan etambutol karena dieksresikan melalui
ginjal. /pabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, =tambutol dan %treptomisin tetap
dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal
. =tambutol diberikan !* mg & kali seminggu jika laju filtrasi glomerulus antara *#-
A* ml>menit dan ! kali seminggu jika laju filtrasi glomerulus antara &#-*# ml>menit.
%treptomisin dan golongan aminoglikosid sebaiknya tidak diberikan karena bersifat
nefrotoksik.
,!

=tambutol dapat menyebabkan neuritis optik yang bersifat irreversibel dan dosis harus
diturunkan sesuai dengan (48. %treptomisin dan aminoglikosid lainnya bersifat ototoksik
dan nefrotoksik dan seharusnya tidak diberikan pada pasien-pasien gagal ginjal dan
khususnya setelah transplantasi ginjal.
!,*

1
%A+TAR PUSTAKA
. (urski B, Baker ,7. /n unusual presentation6 8enal tuber'ulosis. %'ientifi' :orld
Bournal. !##CD!&(C)6!*1-*
!. 8om :illiam, (aray %tuart. Tuber'ulosis.%e'ond edition. 0ippin'ott :illiams E
:alkins. !##1D&+6 *1@-*+&
&. "epartemen ,esehatan 8epublik Indonesia. Pedoman nasional penanggulangan
tuberkulosis edisi !. Bakarta6 "epartemen ,esehatan 8epublik IndonesiaD !##A.
1. 7ek ., 0enk %, ,urt (, Bishop 7., Truls =, Bohansen B, et al. =/- (uidelines for the
management of genitourinary tuber'ulosis. =uropean -rology. !##*D1C6 &*&-&+!.
*. %ukandar =. Infeksi (non spesifik dan spesifik ) saluran kemih dan ginjal. "alam6
2efrologi ,linis edisi &. Bandung 6 pusat informasi ilmiah bagian ilmu penyakit dalam fakultas
kedokteran -2P/"> 8%."r. 3asan %adikinD !##+. @&-#1.
+. 8oesli 8ully .. "iagnosis dan Pengelolaan (angguan (injal /kut. Bakarta 6 Puspa
%)ara, !#.
*
ILUSTRASI KASUS
Telah dira)at pasien 0aki-laki *1 tahun di bangsal penyakit dalam 8%-P dr. .. "jamil
Padang, sejak tanggal # Buli !#! dengan 6
,eluhan utama saat masuk 6 .ual muntah semakin meningkat sejak hari yang lalu
Ri,a-at Pen-a#it Se#a'ang 6
.ual dan muntah meningkat sejak hari yang lalu. .untah &-*F sehari berisi apa
yang dimakan dan diminum. Banyaknya #-!# '' per kali muntah. .untah tidak
menyemprot. .ual dan muntah sudah dirasakan pasien sejak ! minggu yang lalu, namun
tidak terus menerus.
Pasien mengeluhkan gangguan B/, sejak & tahun yang lalu. B/, terasa sering, G
!#-&# kali sehari, terutama malam hari, pan'aran terasa lemah, tidak terasa panas, tidak nyeri,
dan tidak dirasakan puas setelah B/,, B/, kadang-kadang berdarah dan keruh. %ejak
minggu ini, B/, pasien selalu keruh. 8i)ayat keluar batu saat B/, disangkal.
Penurunan berat badan (H), lebih kurang *-!# kg dalam & tahun ini.
0etih dan lesu dirasakan pasien sejak & bulan yang lalu.
2afsu makan semakin berkurang sejak ! minggu yang lalu. Pasien mengatakan tidak
ada selera makan, kalaupun akhirnya makan, hanya &-1 suap setiap makan dalam &F sehari.
%ebelumnya pasien sudah merasakan mulai berkurangnya nafsu makan sejak & tahun
belakangan ini.
"emam (H) dalam minggu ini, terus menerus, kadang demam tinggi namun setelah
itu turun kembali, tidak menggigil, berkeringat banyak terutama di malam hari(H). ,eluhan
demam-demam lama yang hilang timbul sebelumnya disangkal.
Batuk -batuk lama disangkal.
%esak nafas semakin meningkat sejak hari yang lalu, sesak tidak dipengaruhi 'ua'a,
tidak dipengaruhi karena makanan, tidak dipengaruhi posisi ataupun aktifitas.
Pasien pernah dira)at di bangsal bedah 8%-P dr. .. "jamil pada 1 Buni !#!
dengan diagnosa 3idronefrosis Bilateral H batu ginjal kanan. Pada tanggal !# Buni !#! telah
dilakukan tindakan 8etrograde Pielografi (") H Pielolitotomi ("), dan dilakukan biopsi
ginjal. Pasien datang dengan memba)a hasil biopsi dengan kesan 6 pielonefritis kronik
spesifik (tuberkulosa), memba)a hasil -%( ginjal dengan kesan hidronefrosis H batu ginjal
+
kanan, memba)a rontgen thorak tanggal !@ .ei !#! dengan kesan TB paru duplek dengan
BT/ -!-& negatif, memba)a hasil B29 dengan kesan tak tampak bayangan radio opaI di
sepanjang proyeksi traktus urinarius.
%elama ra)atan di bangsal bedah, pasien mendapatkan transfusi P87 sebanyak & unit
selama masa pera)atan ! hari di bedah dan pada saat pulang tanggal !+ Buni !#! pasien
diberi obat makan antibiotik 7iprofloFa'in ! F *## mg.
2yeri pinggang saat ini tidak ada, namun ketika pertama datang ke bagian bedah
pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang ketok dan tekan sebelah kanan.
B/B tidak ada kelainan.
Ri,a-at Pen-a#it %ahulu .
Tidak ada ri)ayat minum 9/T sebelumnya
Tidak ada ri)ayat hipertensi
Tidak ada ri)ayat diabetes
Ri,a-at Pen-a#it Kelua'ga .
Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama, ataupun
mengkonsumsi 9/T.
Ri,a-at Pe#e'/aan0 Sosial0 E#ono1i dan Status Pe'#a,inan
Pasien seorang petani, kadang berladang, kadang berlaut men'ari ikan, kadang
bekerja kasar seperti kuli angkat.
Pasien mempunyai satu orang istri seorang ibu rumah tangga, dan & orang anakD
orang perempuan yang telah bersuami, orang laki-laki sudah tamat %./ namun tidak
bekerja tetap, orang perempuan masih sekolan di bangku %./.
Pe1e'i#saan U1u1
,esadaraan 6 7.7
,eadaan-mum 6 %edang
Tekanan "arah 6 #>C# mm3g
4rekuensi 2adi 6 ## F>mnt, denyut teratur, pengisian 'ukup
4rekuensi 2afas 6 &# F>mnt, nafas 'epat dan dalam
A
BB 6 1! kg
TB 6 +# 'm
0I0/ 6 + 'm
B.I 6 +,1 (under)eight)
%uhu 6 &A,
#
7
Ikterus 6 (-)
=dema 6 (-)
/nemia 6 (-)
,ulit 6 Turgor baik, tidak tampak pu'at
,elenjar (etah Bening 6 Tidak membesar
,epala 6 2ormo'ephal
8ambut 6 3itam ber'ampur putih, tidak mudah di'abut
.ata 6 ,onjungtiva tidak anemis, %klera tidak iketrik
Telinga 6 Tidak ada kelainan
3idung 6 Tidak ada kelainan
Tenggorokan 6 Tidak ada kelainan
(igi dan .ulut 6 7aries (H)
0eher 6 B?P *-! 'm3
!
9
,elenjar tiroid tidak membesar
Pa'u de"an
Inspeksi 6 %imetris kanan J kiri, saat statis ataupun dinamis
Palpasi 6 4remitus kanan J kiri
Perkusi 6 %onor kanan J kiri
/uskultasi 6 ?esikuler di seluruh lapangan paru, ronkhi (-), )hee;ing (-)
Pa'u 2ela#ang
Inspeksi 6 %imetris kanan J kiri, statis dan dinamis
Palpasi 6 4remitus kanan J kiri
Perkusi 6 %onor kanan J kiri
/uskultasi 6 ?esikuler di seluruh lapangan paru, ronkhi (-), )hee;ing (-)
C
Jantung
Inspeksi 6 Iktus tidak terlihat
Palpasi 6 Iktus teraba jari medial 0.7% 8I7 ?
Perkusi 6 Batas Bantung kanan 6 0%", /tas 6 8I7 II, kiri 6 iktus jari
medial 0.7% 8I7 ?, Thrill (-)
/uskultasi 6 Irama teratur, . K .!, P! L /!, Bising (-)
A2do1en
Inspeksi 6 Tidak membun'it, pada daerah pinggang kanan tampak
jaringan parut bekas operasi (H)
Palpasi 6 3epar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan ataupun
nyeri lepas, ballottement ginjal H>H
Perkusi 6 Timpani, asites (-)
/uskultasi 6 Bising usus (H) 2
Punggung 6 7?/ 6 nyeri tekan (->-), nyeri ketok (->-), gibbus (-)
/lat kelamin 6 Terpasang kateter urin, urin tampak keruh, penis dan s'rotum
dalam batas normal
/nus 6 8e'tal tou'her 6 anus tenang, sfingter ani baik, mukosa li'in,
prostat sul'us medianus teraba, pool teraba.
/nggota (erak 6 8eflek fisiologis (H>H), =dema (->-), 8eflek Patologis (->-)
La2o'ato'iu1
3emoglobin 6 &,C gr>dl -reum 6 1&* mg>dl
0eukosit 6 +.### >mm& ,reatinin 6 mg>dl
3ematokrit 6 1& $ T,, 6 1,C
Trombosit 6 +*+.### >mm
&
("% 6 @ mg>dl
2atrium 6 +
,alium 6 A.
7lorida 6 CA
@
/nalisa (as "arah 6 p3 6 A.!
p79! 6 *
p9! 6 ++
379& 6 +.#
B=e'f 6 -!.@
%9! 6 @@
,esan 6 leukositosis, hiponatremia, hiperkalemia, trombositosis, asidosis metabolik
U'inalisis.
Protein 6 H 1
0eukosit 6 memenuhi seluruh lapangan pandang
=ritrosit 6 sulit dinilai
%ilinder 6 sulit dinilai
,ristal 6 sulit dinilai
=pitel 6 gepeng H
Bilirubin 6 -
-robilinogen 6 H
,esan 6 leukosuria, proteinuria
+eses.
.akroskopis 6 .ikroskopis6
:arna 6 kuning 0eukosit 6 -
,onsisten 6 lunak =ritrosit 6 -
"arah 6 - /muba 6 -
0endir 6 - Telur 'a'ing 6 -
,esan 6 dalam batas normal
EKG
Irama sinus, 38 ##F> menit, P8 6 #.#C, M8% #.#C, %T 6 isoelektris, T inverted (-), T tall (H),
interval MT 6 dalam batas normal
,esan 6 %inus takikardi, T Tall
#
%a(ta' 3asalah
/sidosis metabolik
3iponatremia
3iperkalemia
.alnutrisi
Proteinuria
Pyuria
%iagnosis Ke'/a .
7hroni' ,idney "isease stage ? e' renal e' Pyelonefritis 7hroni' e' 8enal
Tuber'ulosis dengan asidosis metabolik
3iponatremia e' vomitte
Trombositosis reaktif
%iagnosis Banding .
/kut on 7hroni' ,idney "isease dengan asidosis metabolik.
Te'a"i . - Istirahat> "iet .0 @## kkal, 8endah Protein &! gr
- ,oreksi meylon A* m=I
- "rip insulin # iu dalam *#'' "eFtrose 1#$
- Injeksi 7alsium (lu'onas ampul iv, bolus pelan
- ,oreksi 2a7l &$ sebanyak ! kolf (*## ''> ! jam)
- I?4" =as Primer 6 "#$, 6 , *##''>! jam
- Injeksi 7eftriaFone F ! gr
- ,alitake & F sa'het
- /sam folat F *mg
- Bi'nat & F *## mg
- Pasang kateter N balan'e 'airan

Pe1e'i#saan an/u'an
4aal hepar (%(9T, %(PT, 3Bs/g)
4aal (injal

8ontgen thorak
BT/ urin
,ultur urin
/(" post koreksi meylon
=lektrolit post koreksi
B29 dan -%( ginjal
,onsul .ata
+ollo, U"
Tanggal 11 Juli 2412
%> %esak berkurang, demam (-), nafsu makan kurang
9> ,- 6 %edang ,sdrn 6 7.7 T" 6 !#>C# mm3g
2afas 6 !1 F> mnt 2adi 6 @! F> mnt %uhu 6 &+,A
#
7
La2o'ato'iu1
/nalisa (as "arah post koreksi6
p3 6 A.1&
p79! 6 !#
p9! 6 +
2a>, 6 &!>1
379& 6 &,&
B=e'f 6 -
%9! 6 @@
,esan 6 asidosis metabolik terkompensasi
hiponatremi dan hiperkalemia teratasi
Konsul Konsultan Gin/al5!i"e'tensi
,esan 6 7," stage ? e' renal e' TB ginjal dengan asidosis metabolik
/dvis 6 - -%( (injal
- BT/ urin, kultur urin, urinalisa > & hari
!
Konsul Konsultan !e1ato logi
,esan 6 Trombositosis reaktif
/dvise 6 /tasi penyakit dasar, follo) up trombosit> & hari
Tanggal 12 Juli 2412
%> mual (H), muntah (-), sesak (H), demam (-)
9> ,- 6 %edang ,sdrn 6 7.7 T" 6 !#>C# mm3g
2afas 6 !C F> mnt 2adi 6 @# F> mnt %uhu 6 &+,C
#
7
La2o'ato'iu1
3emoglobin 6 ,! gr>dl -reum 6 &1@ mg>dl
0eukosit 6 **.C## >mm& ,reatinin 6 +,! mg>dl
3ematokrit 6 &1 $ T,, 6 C,#@
Trombosit 6 !!C.### >mm
&
/nalisa (as "arah 6 p3 6 A,!+
p79! 6 !&
p9! 6 @#
379& 6 #,&
B=e'f 6 -+,C
%9! 6 @*
-rinalisa ulang 6 protein 6 H
(lukosa 6 -
0eukosit 6 HHH> *## per 0PB
=ritrosit 6 H (1-*)>0PB
=pitel 6 gepeng H
Bilirubin 6 -
-robilinogen 6 H
,esan 6 asidosis metaboli', perbaikan trombosit, perbaikan ureum-kreatinin,
roteinuria, leukosit urin, hematuria
%ikap 6 koreksi meylon !* m=I
&
BT/ urin 6 negative
%itologi urin 6 tampak sebaran limfosit, P.2 E basil berbentuk batang
,esan 6 8adang ,hronik 'ondong pada proses spesifik
=kspertise 8o ThoraF 6 'or dan pulmo dalam batas normal
=kspertise B29 6 tidak tampak gambaran batu radio opaI
Konsul Konsultan Gin/al5!i"e'tensi
,esan 6 /kut on 7," stage ? e' renal e' P27 e' TB ginjal
/dvis 6 - 7eftriaFone ! F ! gr iv
- 7ek ureum-kreatinin> hari
- ,onsul sub bagian paru
Konsul Konsultan Pul1ono logi
,esan 6 %esuai dengan pielonefritis kronik spesifik
/dvi'e 6 I23 F &##, 8ifampisin F 1*#, Pyra;inamid F ###, B+ F
Bam !!.#
/nalisa (as "arah post koreksi6
p3 6 A.&@
p79! 6 A
p9! 6 @A
2a>, 6 &>&,+
379& 6 #,&
B=e'f 6 -1,A
%9! 6 @A
,esan 6 asidosis metabolik terkompensasi
%ikap 6 ,oreksi meylon ## m=I, 'ek /(" ulang post koreksi
Tanggal 1$ Juli 2412
%> sesak (-), mual (H), muntah (-)
9> ,- 6 %edang ,sdrn 6 7.7 T" 6 !#>C# mm3g
2afas 6 !#F>mnt 2adi 6 C#F> mnt %uhu 6 &+,@
#
7
1
La2o'ato'iu1
3emoglobin 6 ,gr>dl -reum 6 &&& mg>dl
0eukosit 6 &+.+## >mm& ,reatinin 6 *,1 mg>dl
3ematokrit 6 && $ T,, 6 @,!@
Trombosit 6 A!.### >mm
&
%(9T 6 ! u>l
%(PT 6 ! u>l
3Bs/g 6 negative
,alsium 6 A,*
/nalisa (as "arah post koreksi6
p3 6 A.1#
p79! 6 !1
p9! 6 AA
379& 6 1,@
B=e'f 6 -@,@
%9! 6 @*
,esan 6 asidosis metabolik terkompensasi, trombositopenia, hipokalsemia
%ikap 6 - 7ek PT, aPTT, "-"imer
,alsium ,arbonat & F *## mg
Telah dila#u#an USG gin/al .
8en deFtra et sinistra 6 ukuran membesar, e'hostruktur meningkat, kalsifikasi multiple (H)
pada parenkhim, sistema pelvi'o'hali'es melebar
?esi'a urinaria 6 dinding menebal, batu (-), massa (-)
,esan 6 - Pyelonefritis kronis dengan nefrokalsinosis (menyokong ke arah TB ginjal)
- 7ystitis
Tanggal 1* Juli 2412
%> tidur kurang, sesak (-), mual (-), muntah (-)
9> ,- 6 %edang ,sdrn 6 7.7 T" 6 !#>C# mm3g
2afas 6 !#F>mnt 2adi 6 C!F> mnt %uhu 6 &+,A
#
7
*
La2o'ato'iu1
3emoglobin 6 !,gr>dl -reum 6 !+@ mg>dl
0eukosit 6 #.## >mm& ,reatinin 6 1,! mg>dl
3ematokrit 6 &+ $ T,, 6 ,@
Trombosit 6 *#.### >mm
&
(ambaran darah tepi 6 eritrosit normokrom anisositosis
0eukosit jumlah 'ukup dengan netrofilia shift to the right
Trombosit kesan jumlah kurang
("% 6 *
PT 6 .+
aPTT 6 !A.
"-"imer 6 1
,esan 6 trombositopenia
!asil Kultu' U'in
"itemukan kuman 6 =nteroba'ter spp
%ensitif 6 7iprofloFa'in, %ulfametoFa;ole H Trimethroprime
Konsul Konsultan !e1ato logi
,esan 6 Trombositopenia e' suspek trombotik trombositopenia purpura
dd> 6 ITP
/dvise 6 B.P
Konsul Konsultan 3ata
,esan 6 Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan pada mata akibat infeksi tuber'ulosis
Tanggal 16 Juli 2412
Ja1 42.44 7IB
%> Pasien gelisah, tidur kurang, mera'au, sesak (-), mual (-), muntah menyemprot (-)
9> ,- 6 Buruk ,sdrn 6 "elirium T" 6 &#>C# mm3g
2afas 6 !1F>mnt 2adi 6 @!F> mnt %uhu 6 &A
#
7
,epala 6 ,aku kuduk tidak ada
+
.ata 6 pupil isokor
=kstremitas 6 8eflek patologis tidak ada
,esan 6 Penurunan kesadaran e' uremi' ensefalopati
%ikap 6 'ek hb, leukosit, trombosit, faal ginjal, elektrolit. (ula darah, analisa gas
darah
Ja1 48.44 7IB
%> Pasien semakin gelisah, tidur kurang, mera'au, sesak (-), mual (-), muntah menyemprot (-)
9> ,- 6 Buruk ,sdrn 6 "elirium T" 6 !#>C# mm3g
2afas 6 !!F>mnt 2adi 6 CCF> mnt %uhu 6 &A
#
7
,epala 6 ,aku kuduk tidak ada
.ata 6 pupil isokor
=kstremitas 6 8eflek patologis tidak ada
,esan 6 Penurunan kesadaran e' uremi' ensefalopati e' 7," stage v e' renal e' TB ginjal
La2o'ato'iu1
3emoglobin 6 ! gr>dl -reum 6 &# mg>dl
0eukosit 6 C.C## >mm& ,reatinin 6 1,+ mg>dl
3ematokrit 6 &+ $ T,, 6 #,@
Trombosit 6 1A.### >mm
&
%(9T>%(PT 6 1> *
("% 6 A
/("
p3 6 A,&C
p79! 6 !
p9! 6 *&
2a>, 6 &+>&,!
7aHH 6 #,+ mmol>l
379&-6 !,1
B=e'f 6 -!,A
%9!' 6 @@
,esan 6 Trombositopenia, uremia, hipokalsemia
/sidosis metabolik terkompensasi
A
%ikap 6 Injeksi 7alsium (lu'onas ampul iv bolus pelan
Konsul Konsultan Gin/al5!i"e'tensi
,esan 6 Penurunan kesadaran e' uremi' ensefalopati e' 7," stage v e' renal e' TB ginjal
/dvis 6 %iapkan 3" 7ito tanpa heparin > heparin minimal
Ja1 1*.44 7IB
Pasien dilakukan hemodialisis
%> Pasien gelisah, mera'au, sesak (-), mual (-), muntah (-)
9> ,- 6 buruk ,sdrn 6 "elirium T" 6 1#>C# mm3g
2afas 6 !#F>mnt 2adi 6 CCF> mnt %uhu 6 &A,
#
7
Ja1 19.44 7IB hemodialisis tanpa heparin selesai
Ja1 24.44 7IB
%> Pasien gelisah, mera'au (H), kejang (H)
9> ,- 6 Buruk ,sdrn 6 "elirium T" 6 &#>A# mm3g
2afas 6 !!F>mnt 2adi 6 C1F> mnt %uhu 6 &+,C
#
7
.ata 6 pupil anisokor
,esan 6 penurunan kesadaran e' susp. PI%
%ikap 6 injeksi dia;epam !,* mg
8en'ana 6 brain 7T-%'an
,onsul 2eurologi
Ja1 24.4 7IB
%> Pasien gelisah, mera'au (H), kejang (H)
9> ,- 6 Buruk ,sdrn 6 sopor T" 6 #>A# mm3g
2afas 6 !F>mnt 2adi 6 C!F> mnt %uhu 6 &+,+
#
7
%ikap 6 injeksi dia;epam !,*mg
C
Ja1 21.44 7IB
9> ,- 6 Buruk ,sdrn 6 'omatous T" 6 ##>A# mm3g
2afas 6 *F>mnt 2adi 6 C#F> mnt %uhu 6 &+,C
#
7
Ja1 21.1& 7IB
9> ,- 6 Buruk ,sdrn 6 'omatous T" 6 tidak terukur
2afas 6 apneu 2adi 6 tidak teraba
=,( 6 flat
8eflek batang otak 6 negatif
Pasien dinyatakan meninggal kepada keluarga pasien disaksikan oleh dokter muda dan
pera)at dengan 79" perdarahan intraserebri yang diperberat oleh uremik ensefalopati.
@
%ISKUSI
Telah dira)at seorang pasien laki-laki, *1 tahun dengan diagnosis akhir
7hroni' ,idney "isease stage ? e' renal e' Pyelonefritis 7hroni' e' 8enal
Tuber'ulosis dengan asidosis metabolik
Trombositopenia e' suspek trombotik trombositopenia purpura
.alnutrisi
Tuberkulosis ginjal pada pasien ini ditegakkan dengan ditemukannya keluhan
ketidaknyamanan saat berkemih, yaitu frekuensi B/, yang sering, tidak nyeri, tidak terasa
panas, serta B/, yang kadang-kadang berdarah dan keruh. Pada urinalisa didapatkan
leukosuria dan hematuria. 3al ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bah)a
ketidaknyamanan saat berkemih serta urgensi yang khronik serta tidak responnya pengobatan
anti bakterial merupakan indikasi dari TB ginjal. 3ematuria se'ara mikroskopis dijumpai
lebih dari *#$ pasien.
Pada a)alnya di bagian bedah, pasien hanya di diagnosis dengan batu ginjal dan
hydronefrosis sehingga dilakukan tindakan pengangkatan batu, dan dalam pelaksanaan
operasi dilakukan biopsi ginjal. Pada pasien ini juga didapatkan kesan gambaran -%( ginjal
dengan kesan nefrokalsinosis yang mendukung ke arah TB ginjal. %esuai dengan literatur
yang mengatakan apabila proses radang mengenai mukosa pelvis dan ureter, dapat
menyebabkan penyempitan lumen sehingga terjadi refluk uretero pelvis yang mengakibatkan
terjadinya hidroureter dan hidronefrosis.
"iagnosis pasti ditegakkan dengan histopatologi ginjal pasien ditemukannya tuberkel
yang terdiri atas nekrosis kaseosa serta adanya sel datia langhans, dimana menurut literatur,
sel tersbut patognomonis untuk tuberkulosis.
Pada pasien ini diberikan 9/T ,ategori I, ! bulan fase intensif dengan rifampisin,
isonia;id, dan pira;inamid, kemudian diikuti dengan 1 bulan fase lanjutan menggunakan
rifampisin dan isonia;id. "imana obat tersebut merupakan pilihan lini pertama untuk TB
ginjal, karena eliminasinya melalui saluran empedu dan dapat di'erna menjadi senya)a-
senya)a yang tidak toksik. =tambutol tidak diberikan pada pasien ini karena obat tersebut
dieksresikan melalui ginjal. 4ungsi hati yang normal pada follo) up pasien ini menandakan
tidak ada hepatotoksik yang terjadi akibat 9/T.
!#
,ondisi malnutrisi yang terjadi pada pasien didapatkan dari anamnesis pola makan
yang menurun pada pasien ini, serta pada pemeriksaan fisik didapatkan B.I +,1
(under)eight) dengan 0I0/ A 'm. "imana menurut literatur, normalnya 0I0/ pada laki-
laki !@,& 'm. Pemberian nutrisi diberikan bertahap untuk menjaga toleransi penerimaan usus
pada pemberian nutrisi enteral. Pada hari pertama dapat diberikan >& kebutuhan kalori, hari
kedua O - !>& kebutuhan, dan pada hari ketiga diberikan dukungan nutrisi penuh yang rendah
protein.
%elama pera)atan pasien mengalami asidosis metabolik berulang, serta mulai terjadi
perubahan kesadaran pasien akibat ensefalopati uremikum. %ehingga dilakukan hemodialisa
pada pasien ini. Pada pasien ini juga ditemukan penurunan trombosit tiba-tiba tanpa adanya
manifestasi perdarahan, sehingga diduga terjadi trombositopenia trombotik purpura. "imana
untuk diagnosis pasti seharusnya dilakukan B.P, namun karena keadaan pasien yang
mengalami perburukan tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan B.P.
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan sempat mengalami kejang-kejang. Pasien
dinyatakan meninggal kepada keluarga pasien disaksikan oleh dokter muda dan pera)at
dengan 79" perdarahan intraserebri yang diperberat oleh uremik ensefalopati.
!