Sub.

Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

STATUS GERIATRI
Nama

MR

Umur/ Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat

No. Telp / Hp

Nama Kerabat Terdekat

Pendidikan

Status Pernikahan

: Kawin / Janda / Duda / Tidak Menikah

Riwayat Penyakit

Riwayat Jatuh

: + / - Berapa Kali : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Nama Obat Yang Diminum

Pemeriksaaan Fisik

TD berbaring

TD duduk/berdiri

Mata

: Katarak + / -

Oral Higien

: Baik / Kurang

Gangguan Pendengaran : + / -

Sub Bagian Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran UNAND / RS. Dr. M. Djamil Padang
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25124
Telp / Fax (0751) 37771
1

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

I.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat yang sesuai dengan perasaan pasien dalam dua minggu terakhir

NO

PERTANYAAN

JAWABAN
YA

TIDAK

PEDOMAN
JAWABAN

1
2

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

TIDAK
YA

3
4
5
6

minat atau kesenangan anda?

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
Apakah anda sering merasa bosan?
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi

YA
YA
TIDAK
YA

pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

TIDAK

8
9

anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada

YA
YA

10

keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

YA

11

daya ingat anda dibanding kebanyakan orang?

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

12

menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

13
14

saat ini?
Apakah anda merasa anda penuh semangat?
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

15

harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik

TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA

keadaannya daripada anda?

TOTAL JAWABAN

Penilaian:
Bila jawaban sesuai dengan pedoman jawaban diberi nilai 1
-

Skor 5-9
Skor 10

: Kemungkinan besar depresi

: Depresi

II. PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

No.

PENGKAJIAN

NILAI
MAKSIMAL

NILAI
2

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

ORIENTASI
1
2

Sekarang ini (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa?

Kita berada dimana? (Negara, provinsi, kota, rumah sakit,
lantai, kamar)

5
5

REGISTRASI
3

Sebutkan 3 buah nama benda( jeruk, uang, mawar), tiap

benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi
sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik
kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas

BAHASA
6
7
8
9
10
11

Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan

(pensil, buku)
Pasien diminta mengulang rangkaian kata : namun, tanpa,
bila
Pasien diminta melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai.
Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah
tangan kiri anda
Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
Pasien diminta meniru gambar di bawah in

TOTAL SKOR

30

1
3
1
1
1

Pedoman Skor kognitif global (secara umum) :

Nilai 24 -30 : normal
Nilai 17-23 : probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 : definite gangguan kognitif
Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus
diperhatikan tingkat pendidikan dan usia responden

III.

INDEKS ACTIVITIES DAILY LIVING (ADL) BARTHEL

3

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

No
FUNGSI
1 Mengendalikan
rangsang pembuangan
tinja
2 Mengendalikan
rangsang berkemih
3

SKOR
0
1
2
0
1
2
0

Membersihkan diri
(seka muka, sisir
rambut, sikatgigi)
Penggunaan jamban
(melepas dan
memakai celana,
membersihkan dan
menyiram)
Makan

Berubah sikap dari

berbaring ke duduk

Berpindah/ berjalan

Memakai baju

Naik turun tangga

10

Mandi

1
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1

KETERANGAN
Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
Kadang tak terkendali (sekali/24jam)
Terkendali teratur
Takterkendali/pakai kateter
Kadang tak terkendali (sekali/24jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
lain
Mandiri
Tidak mampu
Perlu ditolong memotong makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bias duduk
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misal: memakai baju)
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri

Total Skor ADL Barthel:

20
12-19
9-11
5-8
0-4

:
:
:
:
:

Mandiri
Ketergantungan ringan
Ketergantungan sedang
Ketergantungan berat
Ketergantungan total

IV. UJI MENTAL SINGKAT

No

STATUS MENTAL SINGKAT

( ABREVIATED MENTAL TEST/AMT)
4

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

1.
1.
Waktu/ jam sekarang
1.
1.
Alamat tempat tinggal
1.
Tahun ini
1.
1.
Saat ini berada dimana
1.
Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat, 1.
1.
dll)

Tahun kemerdekaan RI

Nama presiden RI

10

Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir

2
3
4
5
6

Nama

Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah

1. Benar
1. Benar
1. Benar
1. Benar
1. Benar
1. Benar
1. Benar
1. Benar
1. Benar
1. Benar

Menghitung terbalik (20-1)

Skor AMT
0-3 : Gangguan ingatan berat
4-7 : Ganggua ningatan sedang
8-10: Normal

Perasaan hati (afeksi)

2.
3.

Baik
Labil

3. Depresi
4. Gelisah
5. Cemas

V. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Nama
Tanggal:
Umur
Poliklinik
Status

:
:
:
:

tahun

Jenis Kelamin
No. RM
:
TB
BB
Tinggi lutut

:
:
:
:

cm
kg
cm
5

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

Pendidikan

Tuliskan angka penilaian dalam kotak. Jumlahkan nilai-nilai dalam kotak dan interpretasikan
dalam skor indicator malnutrisi.

PENAPISAN

NILAI

A. Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir karena hilangnyanafsu makan,

masalah pencernaan atau kesulitan menelan
0 = Kehilangan nafsu makan yang berat
1 = Kehilangan nafsu makan sedang
2 = Tidak kehilangan nafsu makan
Berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Kehilangan BB > 3 kg
1 = Tidak tahu
2 = Kehilangan BB antara 1 - 3 kg
3 = Tidak ada kehilangan berat badan
C. Mobilitas
0 = Hanya terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda
1 = Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak bias keluar rumah
2 = Dapat pergi keluar rumah
D. Mengalami stress psikologi satau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = Ya
2 = Tidak
E. Masalah neuro psikologis
0 = Demensia berat/ depresi berat
1 = Demensia ringan
2 = Tidak ada masalah psikologis
F. Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam kg/m2
0 = IMT < 19
1 = IMT 19- < 21
2 = IMT 21- < 23
3 = IMT 23
Jika data IMT tidak tersedia, ganti pertanyaan dengan pertanyaan berikut:
Lingkar betis dalam cm
0 = Lingkar betis < 31 cm
1 = Lingkar betis 31 cm
Skor penapisan : ( maksimal 14 )
Bila 12 = normal tidak berisiko ( tidak perlu melengkapi form assessment)
Bila 11 = kemungkinan malnutrisi ( lanjutkan assessment)

PENILAIAN

NILAI

G. Hidup mandiri, tidak tergantung pada orang lain ( bukan di ruma hsakit, atau
panti wreda
0 = Tidak
1 = Ya
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam sehari
0 = Ya
1 = Tidak
I. Terdapat ulkus dekubitus/ luka tekan atau luka di kulit
6

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

0 = Ya
1 = Tidak
Berapa kali pasien makan lengkap dalam sehari (pagi, siang dan malam )
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K. Asupan protein pilihan
Minimal 1 produk olahan susu dalam sehari (susu, keju, yoghurt, Dll)
Ya Tidak
Minimal dua atau lebih penyajian kacang-kacangan atau buah per hari
Ya Tidak
Daging, ikan, dan unggas tiap hari
Ya Tidak
J.

= Jika 0 Atau 1 Jawaban Ya

0,5 = Jika 2 jawaban Ya

2 = Jika 3 jawaban Ya
L. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayuran setiap hari
0 = Tidak
1 = Ya
M. Berapa banyak cairan yang dikonsumsi setiap hari ( air putih, jus, kopi, susu)
0 = < 3 cangkir
0,5 = 3-5 cangkir
1 = > 5 cangkir
N. Cara makan
1 = Tidak dapat makan tanpa bantuan
1
3

= Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan

= Dapatmakan sendiri tanpa masalah

O. Pandangan pasien terhadap status gizinya

0 = Merasadirinya kekurangan makan/ kurang gizi
2 = Tidak dapat menilai/ tidak yakinakan status gizinya
3 = Tidak ada masalah dengan status gizinya
P. Dibandingkan dengan orang lain yang seusia, bagaimana anda menilai kesehatan
anda sekarang
1 = Tidak sama baik
0,5 = Tidak tahu
2 = Sama baiknya
3 = Lebih baik
Q. Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm
0 = LLA < 21
0,5 = LLA 21-22
1 = LLA 22
R. Lingkar betis (LB) dalam cm
1 = LB < 31
2 = LB 31
Skor penilaian (maksimal 16)
Skor penapisan + skor penilaian ( maksimal 30 ) =
Skor Indikasi Malnutrisi
<17
= Malnutrisi
17 23,5 = Berisiko Malnutrisi
> 23,5 = Nutrisi baik
7

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan

Tanggal

Darah Perifer
Hb
Leukosit
Hitung Jenis
Trombosit
LED
Urin Lengkap
Protein
Sedimen
Reduksi
Bilirubin
Fungsi Hati
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Fosfatase Alkali
Bilirubin
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
CCT
Gula Darah
Puasa
2 jam PP
Sewaktu
Elektrolit
Natrium
Kalium
Kalsium
Profil Lipid
Kolesterol Total
Trigiserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Asam Urat
Urinalisa
Protein
Glukosa
Bilirubin
Sedimen
Urobilinogen

Sub.Bagian Geriatri Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAND / RS dr. M. Djamil Padang

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No

Pemeriksaan

Hasil

VII. DAFTAR MASALAH

No

Masalah

Tatalaksana

Residen Sub Bagian Geriatri

)
9