BUKU EVALUASI

PEMBELAJARAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA : MILYZA
NIM : 2013131092

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

IDENTITAS MAHASISWA
.
Foto
4x6

Nama
NIM
Alamat
No Telp
Kelompok
Tanggal Praktik
Tempat Praktik

: .............................S/D ............................................................
1.
2.

Tanda Tangan

....................................

DAFTAR HADIR
Nama Mahasiswa

:MILYZA

NIM

:2013131092

NO

HARI

TANGGAL

RUANG

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

JAM
DATANG PULANG

MHS

PARAF
PEMBIMBING

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Koordinator
Keperawatan Gawat Darurat

Andriyanto, S.Kep

PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa

NIM

NO

KOMPETENSI

Melakukan prosedur evakuasi / transportasi

dari dan ke IRD
Asistensi triage

2
3
4
5

TANGGAL& PARAF PEMBIMBING

1
2
3
4
5

Menerima pasien baru gawat darurat dan

kritis
Melakukan persiapan dan transportasi dari
dan ke IRI
Asistensi tindakan pemasangan ETT
( Intubasi )

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

Melakukan tindakan suctioning

Melakukan toilet bronchial

Memberikan terapi oksigen nasal,

rebreathing & non rebreathing mask
Melakukan Resusitasi Jantung Paru

9
10
11

Membantu tindakan DC syok dan

cardioversi
Melaksanakan terapi nebulasi / inhalasi

12

Pengambilan darah arteri

13

Melakukan perawatan trakheostomi

14

Melakukan perawatan ETT

15

Melakukan tindakan fisioterapi dada

16
17

Melakukan monitoring EKG, saturasi, dan

Vital sign
Melakukan perekaman EKG 12 lide

18

Melakukan interprestasi hasil EKG

19

Menilai tingkat kesadaran kualitatif

20

Menilai kesadaran dengan GCS

21

Melakuan bilas lambung

22

Memberikan makanan lewat NGT

23

Memberikan nutrisi parentral

24

Melakukan canulasi vena tepi

25

Mengukur nilai CVP

26

Mengukur balance cairan

27
28

Pencegahan / perawatan ulkus dikubitus

Melakukan perawatan pre operasi

29

Melakukan perawatan post operasi

30

Melakukan evakuasi korpus alineum di

mata, THT
Melakukan pemasangan perban/ elastik

31

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

32

perban
Membantu pemasangan GIPS

33

Membersihkan dan dresing luka

34
35

40

Membantu pelaksanaan penjahitan luka

Membantu terapi oksigen dengan ventilasi
mekanik
Memberikan transfusi darah
Memberikan terapi infus dengan infusion
pump
Memberikan terapi titrasi dengan syring
pump
Melakukan pemeriksaan fisik pasien kritis /
gawat
Merawat pasien gangguan hemodimik

41

Merawat pasien kegawatan Obsgyn

42
43

Merawat pasien kegawatan jantung jantung

Merawat pasien kegagalan pernapasan

44

Merawat pasien luka bakar

45

Merawat pasien kegawatan neurologis

46

Merawat pasien sepsis

47

Merawat pasien cidera kepala/ post

craniotomi
Merawat pasien bedah /trauma toraks

36
37
38
39

48

FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
RUANG
NAMA
NO

ICU

ASPEK YANG DINILAI

RUMAH SAKIT
NIM

RSUD Karanganyar

BOBOT
1

1
2
3
4
5
6

Pengertian, tanda dan gejala, penyebab

Patofisiologis
Pathway (pohon masalah)
Penatalaksanaan
Pengkajian
Diagnosa keperawatan

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1
1
1
1

7
8
9
10

Rencana tujuan
Rencana Intervensi
Daftar pustaka
Pengumpulan tepat waktu
TOTAL

1
1
1
1

Nilai

: Total Nilai
10
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

RUANG
NAMA
NO

Dosen / Penilai

...................................

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
: ICU
RUMAH SAKIT
:RSUD Karanganyar
:
NIM
:
ASPEK YANG DINILAI

BOBOT
1

Pengkajian:
- Wawancara
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan diagnostik
- Pengkajian ABCD
Analisa data
- Akurat & relevan dgn masalah
- Referensi ilmiah dan tepat
- Prioritas masalah
Diagnosa keperawatan
- Menyatakan gangguan KDM
- Rumusan PES
- Meliputi masalah fisik & psikososial
Tujuan
- Memberi arah tindakan kep
- Kriteria keberhasilan
- Alokasi waktu
Rencana tindakan

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

SKOR
2
3

NILAI
4

7
8
9

Setiap diagnosa keperawatan

Tindakan mandiri & kolaboratif
Aspek promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif
- Rasional , ilmiah dan etis
Imlpementasi
- Dilakukan sesuai kebutuhan
- Melaksanakan tindakan dengan kreatif
sesuai rencana
- Mencatat tindakan secara benar
Evaluasi : evaluasi proses dan hasil
Dokumentasi : Mendokumentasikan asuhan
keperawatan di status klien
Pengumpulan tepat waktu, rapi, jelas
TOTAL

: Total Nilai
9
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

1
1
1

Nilai

RUANG
NAMA
NO

Dosen / Penilai

...................................
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN / PERFORMANCE
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS

: ICU
:
ASPEK YANG DINILAI

RUMAH SAKIT
NIM
BOBOT
1

1
2
3
4

Datang dan pulang tepat waktu

Kesiapan dalam melakukan praktik
Kepedulian thd klien dan lingkungan
Kesiapan dalam memberikan bantuan

1
1
1
1

mandiri / kolaboratif
Pengetahuan tentang rasional tindakan yang

dilakukan
Ketrampilan dalam melakukan tindakan

keperawatan
Ketepatan dan kecepatan dalam melakukan

8
9

tindakan
Inisiatif
Kemampuan memutuskan masalah yang

1
1

:RSUD Karanganyar
:
SKOR
2
3

NILAI
4

dihadapi
Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

10

Penampilan umum / kerapihan

Total

Nilai

: Total Nilai
10
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

Penilai

...................................

FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
RUANG
NAMA

: ICU
:

NO

ASPEK YANG DINILAI

A
1
2
3

KOMUNIKASI
Menimbulkan kepercayaan kepada orang lain
Berespon kepada pasien
Melaporkan kondisi pasien dan melakukan
dokumentasi dengan benar
KETRAMPILAN DASAR
Melakukan pengkajian ( wawancara &
pemeriksaan fisik) dengan benar
Memberikan askep kepada klien dan keluarga
dengan baik
Melakukan pencegahan infeksi
Menciptakan keamanan dan kenyamanan
Menggunakan alat tepat guna
Berekasi cepat dan tepat pada kondisi gawat &
kritis
Memberikan pendidikan kesehatan
PERILAKU PROFESIONAL
Menampilkan sikap baik, sopan
Menghargai hak azasi dan keunikan klien
Mempertahankan mutu asuhan keperawatan
Memperlihatkan sikap bertanggungjawab dan
bertanggung gugat
Bekerjasama dan berpartisipasi dalam

RUMAH SAKIT :RSUD Karanganyar

NIM
:
BOBOT
1

B
1
2
3
4
5
6
7
C
1
2
3
4
5

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1

2
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1

kegiatan ruangan
Mempertahankan etika keperawatan
Total nilai

Nilai

: Total Nilai
16
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

Penilai Pembimbing Klinik

...................................

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA
PADA PRE / POST CONFERENCE
RUANG
NAMA

: ICU
:

RUMAH SAKIT
NIM

:RSUD Karanganyar
:

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

SKOR
2
3

1
1
2

Persiapan untuk conference

Mengidentifikasi masalah atau

1
1

3
4

mengemukakan issu untuk diskusi

Memberi ide selama conference
Mensintesa pengetahuan dan memakainya

1
1

5
6
7

dalam masalah
Menerima ide-ide orang lain
Mengontrol emosi sendiri
Memperlihatkan perhatian dalam grup dan

1
1
1

NILAI
4

kerjasama proses untuk pencapaian

kelompok
Total
Nilai

: Total Nilai
7
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

Penilai
Pembimbing Klinik

...................................

RUANG
NAMA

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
UJIAN TANGGAL : ................................
: ICU
RUMAH SAKIT
:RSUD Karanganyar
:
NIM
:

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

Pengkajian:
- Wawancara
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan diagnostik
- Pengkajian ABCDE
Analisa data
- Akurat & relevan dgn masalah
- Referensi ilmiah dan tepat
- Prioritas masalah
Diagnosa keperawatan
- Menyatakan gangguan KDM
- Rumusan PES
- Meliputi masalah fisik & psikososial
Tujuan
- Memberi arah tindakan kep
- Kriteria keberhasilan
- Alokasi waktu
Rencana tindakan
- Setiap diagnosa keperawatan
- Tindakan mandiri & kolaboratif
- Aspek promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif
- Rasional , ilmiah dan etis
Imlpementasi
- Dilakukan sesuai kebutuhan
- Melaksanakan tindakan dengan kreatif
sesuai rencana
- Mencatat tindakan secara benar
Evaluasi evaluasi proses dan hasil
Dokumentasi : Mendokumentasikan asuhan
keperawatan di status klien
Pengumpulan tepat waktu, rapi, jelas

7
8
9

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1

10

TOTAL
: Total Nilai
Penilai
9
Pembimbing Klinik
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
.........................................................................
FORMAT EVALUASI TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
UJIAN TANGGAL : ................................
Nilai

RUANG
NAMA

: ICU
:

RUMAH SAKIT
NIM

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

Pengkajian ulang thd tindakan yang akan

dilakukan ( Verifikasi )
Cuci tangan
Menyiapkan lingkungan dan alat /
modifikasi alat
Memberi salam, panggil nama klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada klien
Membawa alat kedekat pasien
Jaga privasi klien
Sterilitas
Penggunaan alat sesuai
Langkah tindakan sesuai urutan yang benar
Tindakan dilakukan dengan prinsip yang
benar
Tindakan dilakukan secara efisien
Memperhatikan respon klien
Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan klien
Melakukan evaluasi tindakan
Menyimpulkan hasil prosedur dilakukan
Melakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
Mengakhiri kegiatan dengan pamitan dan
memberi salam
Cuci tangan
Mendokumentasikan tindakan kep
TOTAL

2
3
4
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

:RSUD Karanganyar
:
SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11

Nilai

: Total Nilai
20
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

Penilai
Pembimbing Klimik

.......................................................................
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
TANGGAL :.................................

RUANG
NAMA

: ICU
:

RUMAH SAKIT
NIM

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT
1

PERSIAPAN
1. Kelengkapan materi
2. Ketepatan kontrak waktu
DISKUSI
1. Penguasaan materi
2. Sistematika penyampaian jawaban
3. Argumentasi
4. Ketepatan jawaban
5. Kedalaman analisa
6. Penyampaian ide baru
7. Kemampuan menyampaian ide
SIKAP
1. Pengendalian Emosi
2. Kesopanan
Total

Nilai

: Total Nilai
11
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

:RSUD Karanganyar
:
SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Penilai
Pembimbing Klinik

........................................................................

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

12

PROGRAM PROFESI NERS

TANGGAL :.................................
NAMA
NO

NIM
ASPEK YANG DINILAI

BOBOT
1

MAKALAH
1. Sistematika penulisan
2. Tata bahasa
3. Isi / materi
PRESENTASI
1. Penggunaan alat bantu
2. Manajemen waktu
3. Penggunaan bahasa
4. Penguasaan situasi
5. Penguasaan materi
6. Penjelasan sistematis
DISKUSI
1. Respon terhadap pertanyaan
2. Sistematika penyampaian jawaban
3. Rasional jawaban
4. Penyampaian ide baru
5. Peran serta anggota kelompok
6. Penguasaan emosi kelompok
7. Kemampuan menyipulkan ide
Total

SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Nama anggota kelompok :

1. Eny Tri Setyowati
2. Dian Hardi Pranata
3. Harinto Jaya Putra
4. Milyza
5. Rosita Erfina Sari

6. Rince Nurmala Sari

7. Satria Roberka
8. Hermanto
9.
10.

Nilai

: Total Nilai
16
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

Penilai
Pembimbing Klinik

.........................................................................
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
UJIAN TANGGAL : ................................
Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

13

RUANG
NAMA
NO

: ICU
:
ASPEK YANG DINILAI

RUMAH SAKIT
NIM
BOBOT

:RSUD Karanganyar
:
SKOR
2
3

NILAI

1
4
Pengkajian:
1
- Wawancara
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan diagnostik
- Pengkajian ABCDE
2
Analisa data
1
- Akurat & relevan dgn masalah
- Referensi ilmiah dan tepat
- Prioritas masalah
3
Diagnosa keperawatan
1
- Menyatakan gangguan KDM
- Rumusan PES
- Meliputi masalah fisik & psikososial
4
Tujuan
1
- Memberi arah tindakan kep
- Kriteria keberhasilan
- Alokasi waktu
5
Rencana tindakan
1
- Setiap diagnosa keperawatan
- Tindakan mandiri & kolaboratif
- Aspek promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif
- Rasional , ilmiah dan etis
6
Imlpementasi
2
- Dilakukan sesuai kebutuhan
- Melaksanakan tindakan dengan kreatif
sesuai rencana
- Mencatat tindakan secara benar
7
Evaluasi evaluasi proses dan hasil
1
8
Dokumentasi : Mendokumentasikan asuhan
1
keperawatan di status klien
9
Pengumpulan tepat waktu, rapi, jelas
1
TOTAL
Nilai : Total Nilai
Penilai
9
Pembimbing akademik
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik
..........................................................................
FORMAT EVALUASI TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
UJIAN TANGGAL : ................................
1

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

14

RUANG
NAMA

: ICU
:

RUMAH SAKIT :RSUD Karanganyar

NIM
:

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

Pengkajian ulang thd tindakan yang akan

dilakukan ( Verifikasi )
Cuci tangan
Menyiapkan lingkungan dan alat /
modifikasi alat
Memberi salam, panggil nama klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada klien
Membawa alat kedekat pasien
Jaga privasi klien
Sterilitas
Penggunaan alat sesuai
Langkah tindakan sesuai urutan yang benar
Tindakan dilakukan dengan prinsip yang
benar
Tindakan dilakukan secara efisien
Memperhatikan respon klien
Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan klien
Melakukan evaluasi tindakan
Menyimpulkan hasil prosedur dilakukan
Melakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
Mengakhiri kegiatan dengan pamitan dan
memberi salam
Cuci tangan
Mendokumentasikan tindakan kep
TOTAL

2
3
4
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nilai

: Total Nilai
20
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Penilai
Pembimbing Akademik

...................................
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
TANGGAL :.................................
Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

15

RUANG
NAMA
NO

: ICU
:

RUMAH SAKIT
NIM

ASPEK YANG DINILAI

:RSUD Karanganyar
:

BOBOT

SKOR
2
3

1
A

PERSIAPAN
1. Kelengkapan materi
2. Ketepatan kontrak waktu
DISKUSI
1. Penguasaan materi
2. Sistematika penyampaian jawaban
3. Argumentasi
4. Ketepatan jawaban
5. Kedalaman analisa
6. Penyampaian ide baru
7. Kemampuan menyampaian ide
SIKAP
1. Pengendalian Emosi
2. Kesopanan
Total

NILAI
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Nilai

: Total Nilai
11
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

Penilai
Pembimbing Akademik

.....................................................................

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM PROFESI NERS
TANGGAL :.................................
NAMA

NIM

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

1
A

MAKALAH
1. Sistematika penulisan
2. Tata bahasa
3. Isi / materi

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

SKOR
2
3

NILAI
4

1
1
1

16

PRESENTASI
1. Penggunaan alat bantu
2. Manajemen waktu
3. Penggunaan bahasa
4. Penguasaan situasi
5. Penguasaan materi
6. Penjelasan sistematis
C DISKUSI
1. Respon terhadap pertanyaan
2. Sistematika penyampaian jawaban
3. Rasional jawaban
4. Penyampaian ide baru
5. Peran serta anggota kelompok
6. Penguasaan emosi kelompok
7. Kemampuan menyipulkan ide
Total
Nama anggota kelompok :
1. Eny Tri Setyowati
2. Dian Hardi Pranata
3. Harinto Jaya Putra
4. Milyza
5. Rosita Erfina Sari
Nilai

: Total Nilai
16
Keterangan :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

6. Rince Nurmala Sari

7. Satria Roberka
8. Hermanto
9.
10.
Penilai
Pembimbing Akademik

....................................................................

Program Studi Ilmu Keperwatan Universitas Sahid Surakarta

17