LAPORAN ASSESMEN GERIATRI

SEORANG PEREMPUAN DENGAN NYERI LUTUT DAN

NYERI KEPALA

Disusun oleh :
Petrus Philipus Mekas
030.09.181

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE 27 2014 OKTOBER 10 JANUARI 2015
PUSKESMAS KELURAHAN LEBAK BULUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama

: Ny Maya Haikal

Gender

: Perempuan

Tanggal lahir / umur : Jakarta, 31 Desember 1940 / 74 tahun

Alamat

: Jl. Melati RT 7/4 Lebak Bulus 12410

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SD
Nama Orang terdekat : Tn Mahmud (suami)
Jumlah Anak

:7

Jumlah Cucu

: 14

Jumlah Cicit

:2

Pria

:5

Wanita : 2

Pembiayaan kesehatan: Jaminan Kesehatan Nasional

Sebutkan jenisnya

: BPJS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua lutut sejak 3 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan
hilang timbul. Jika timbul membuat aktivitas sehari-hari tidak dilakukan
sendiri. Selain nyeri kedua lutut, pasien mengeluh nyeri kepala sejak 1
minggu yang lalu, keluhan ini juga hilang timbul. Nyeri kepala yang
dirasakan hingga tengkuk, tidak berputar namun terasa seperti diikat.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun sekarang tidak
minum obat dan tidak berobat rutin ke puskesmas.
2. Riwayat Pembedahan
Tidak pernah
3. Riwayat Opname Rumah Sakit
Tidak pernah
4. Riwayat Kesehatan Lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada:

Dokter di Puskesmas Lebak Bulus
Pemeriksaan gigi / gigi palsu:
Oral hygiene kurang, tidak ada pemakaian gigi palsu
Lain-lain: Tidak ada
5. Riwayat allergi
Tidak ada
6. Kebiasaan Merokok
Apakah anda merokok ? tidak pernah merokok dari dulu sampai
sekarang.
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? ya, suami saya
merokok tapi sudah tidak merokok lagi sejak 10 tahun yang lalu.
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak
Minum kopi ?Tidak
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Tanpa resep dokter
Paracetamol

Dosis dan pemakaian

Paracetamol 500mg, diminum jika sakit
kepala

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling
dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

Sering Kadang Jarang Tidak

waktu

sekali

kadang

sekali

pernah

a. Berapa seringkah bulan yang

lalu masalah kesehatan anda

menghalangi kegiatan anda,
(mis.

pergi

mengunjungi

teman, aktivitas sosial)

b. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa gugup ?

c. Berapa seringkah bulan lalu
anda

merasa

tenang

dan

damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali ?
e. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia ?
f. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa begitu sedih

sampai

serasa

tak

ada

sesuatupun yang mungkin

menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi

anda mengganggu kerja anda
sehari-hari ?
h. Selama bulan lalu, berapa

sering anda merasa tak ada

lagi
i.

yang

anda

harapkan lagi ?
Selama bulan lalu, berapa
sering

j.

sesuatu

anda

merasa

tak

diperhatikan keluarga ?
Berapa sering selama bulan
lalu

anda

merasa

ingin

menangis apa saja

k. Selama bulan lalu, berapa

sering anda merasa bahwa

hidup ini sudah tak ada

gunanya lagi ?

Kesimpulan: Tidak terdapat gangguan depresi

9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental

Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-

Bisa sendiri

Perlu bantuan

Tergantung orang

sepenuhnya

seseorang

lain sepenuhnya

obatan
Ber tilpun

Kesimpulan: Terdapat gangguan ADL dasar ringan

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi
kegiatan anda berikut ini?
Berbagai

pekerjaan

berat

Angkat barang, lari,)

Berbagai
pekerjaan

(mis.
sedang

>3 bulan

<3 bulan

Tak Terbatasi

(mis.menggeser meja / almari, angkat

barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa

dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor /

sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesimpulan: Terdapat keterbatasan fungsional

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI

2. Keadaan Kulit : kering

Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Curiga keganasan
Dekubitus

Baring
140/90
88
20
2 bulan yl
45 kg
152 cm
19,48

Duduk
150/90
88
20
1 bulan yl
45 kg
152 cm
19,48

Berdiri
150/90
88
20
Saat ini
45 kg
152 cm
19,48

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

3. Pendengaran
Ya

Tidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar
Serumen impaksi

4. Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri
Dapatan funduskopi:
Kanan
Kiri

Normal
-

Tidak

Abnormal
(jelaskan)
-

Tak Terlihat
-

5. Mulut
Buruk

Ada

Higiene mulut
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada

Baik
Tidak

jelaskan)
6. Leher
Normal
Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak

Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid: tidak ada

Massa lain: tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan): tidak ada
7. Dada
Massa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada
8. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi :
- suara dasar
- suara tambahan

Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

+
-

+
-

Regular

Ireguler

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama


Ya

- Bising
- Gallop

Ada

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising

Tidak

Tidak

Ada

Tidak

Karotis: Kiri
Kanan
Femoralis: Kiri
Kanan

c. Denyut Nadi Perifer

A. dorsalis pedis

Ada

Tidak

Kiri
Kanan

A.tibialis posterior

Kiri
Kanan

Tak ada

d. Edema
Pedal

+1

+2

+3

+4

Tibial
Sakral

10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites ; tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak
11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan
12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan
13. Muskuloskeletal

Deformitas

Tak

Tl.

ada

Blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

Gerak

terbatas
Nyeri
Benjolan /

peradangan

Penjelasan dari deformitas/terbatasnya gerakan

Terdapat terbatasnya gerakan karena nyeri pada kedua lutut.
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)
Kesimpulan: Status Mental baik

Baik

Terganggu

Kusener pendek / portable tentang Status Mental:

Betul
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan
0-2

kesalahan : baik

3-4

kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7

kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10

kesalahan : gangguan intelek berat

Salah

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu

dikerjakan).
8

Kesimpulan: Tidak terdapat gangguan intelek.

b. Perasaan hati/afeksi: baik

c. Umum
Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Normal

Abnormal (jelaskan)

d. Tanda Lain
Ya
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

C. DATA LABORATORIK
Tidak ada
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN
(ekg, sinar tembus, usg, dll)

Tidak ada
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal
10 November 2014

Problem/diagnostic
Rencana
Osteoartritis
- Nyeri pada lutut
1. Mengedukasi pasien bahwa
- Kaku pada kedua
penyakit
ini
merupakan
lutut, sehingga sulit
penyakit degenerasi atau yang
untuk bergerak
akan
terjadi
dengan
- Pada pemeriksaan
didapatkan

lutut

tidak dapat ditekuk

pertambahan usia
2. Menjelaskan apa saja yang
dapat

dilakukan

mengurangi nyeri.
3. Memotivasi pasien

untuk
untuk

berobat ke puskesmas jika

nyeri dirasakan
10 November 2014

Hipertensi
1. Memberikan
penyuluhan
- Nyeri kepala
tentang
hipertensi
dan
- Nyeri
pada
komplikasi yang ditimbulkan
tengkuk
bila tidak terkontrol.
2. Memotivasi pasien agar mau
berobat dan rutin kontrol ke
dokter.
3. Memotivasi agar pasien mau
meminum obat anti hipertensi
secara teratur.
4. Edukasi mengurangi makanan
yang
dapat

tinggi

garam

menaikkan

karena
tekanan

darah.
F. LAPORAN LANJUTAN

10

Ny Maya, berusia 74 tahun yang mempunyai masalah nyeri pada kedua

lutut sejak 3 bulan yang lalu, kedua lutut sulit untuk ditekuk sehingga
menyebabkan kesulitan untuk berjalan dan melakukan aktivitasnya, selain
nyeri pada kedua lutut pasien mengeluh nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90mmHg. Untuk lutut
didapatkan sulit digerakkan karena nyeri namun tidak didapatkan tanda-tanda
radang. Saat dilakukan kunjungan kedua yaitu pada tanggal 22 November
2014, nyeri pada kaki sudah tidak dirasakan lagi, tetapi nyeri kepala masih
dirasakan, pasien belum berobat ke puskesmas karena sulit untuk ke sana dan
tidak ada yang mengantar. Pada pasien tidak terdapat tanda tanda depresi.Pada
status fungsional pasien terganggu. Dari status mental pasien, pasien
digolongkan masih baik. Pasien di edukasi untuk segera memeriksakan
kesehatannya ke dokter puskesmas atau rumah sakit terdekat. Pasien diedukasi
mengenai gangguan pada lutut adalah wajar pada lansia.
Plan of Action
Tanggal

Masalah

Kegiatan

Tempat

10 November Osteoartritis Anamnesis dan pemeriksaan fisik Kediaman

2014

Hipertensi

22 November Osteoartitis
2014

dan identifikasi masalah yang ada pasien

pada pasien
1. Edukasi kepada pasien bahwa Kediaman
gangguan pada lutut yang
pasien
dirasakannya merupakan suatu
hal yang normal terjadi pada
lansia.
2. Edukasi kepada pasien tentang
apa penyakit yang dideritanya,
bagaimana dapat terjadi, gejalagejala lain yang dapat timbul,
cara mengurangi gejala yang
timbul

3. Edukasi untuk memeriksakan

diri jika terdapat nyeri pada lutut

11

ke puskesmas sehingga dapat

diberikan obat
22 November Hipertensi
2014

1. Edukasi kepada pasien tentang Kediaman

nyeri kepala yang dirasakan pasien
merupakan

suatu

hal

yang

terjadi karena tekanan darah

yang tinggi
2. Edukasi kepada pasien apa itu
hipertensi

(tekanan

darah

tinggi) dan bagaimana cara

mengobati dan mecegahnya
3. Edukasi mengurangi makanan
yang bergaram tinggi
4. Edukasi untuk memeriksakan
diri jika terdapat nyeri kepala
ke puskesmas sehingga dapat
diberikan obat.
2

Desember Osteoartritis

2014
2

1. Mengevaluasi

apakah

masih Kediaman

terasa nyeri pada kedua lutut

Desember Hipertensi

2014

1. Mengevaluasi

apakah

terasa nyeri kepala

pasien

masih Kediaman
Pasien

Follow Up
Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberpa resiko yaitu:
Perempuan 74 tahun memiliki beberapa risiko
Risiko osteoartitris:
12

Usia >60 tahun

Kaku dan nyeri pada sendi besar

Risiko Hipertensi

Keturunan
Pola makan yang tidak dijaga

Pada Pemeriksaan Fisik (Summary)

Pada

pemeriksaan

fisik

terdapat

TD

penderita

saat

berbaring

140/90mmHg, duduk 150/90mmHg dan berdri 150/90mmHg. Gerak terbatas pada

kedua lutut karena nyeri
Pada asesmen geriatrik (Summary)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita
osteoartritis, dan hipertensi. Osteoartritis pada pasien ini menyebabkan nyeri pada
kaki dan keterbatasan untuk bergerak pada kedua lututnya, dan mengganggu
aktivitas sehari-harinya. Hipertensi pada pasien ini menyebabkan nyeri kepala.
Pada pasien tidak terdapat tanda tanda gangguan mood (depresif). Pada status
fungsional pasien terganggu dalam aktivitas sehari-hari dan pada pasien terjadi
gangguan fungsional dalam aktivitas berat. Dari status mental pasien, pasien
digolongkan masih baik.
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
o Merelaksasikan pikiran agar tidak stress
o Istirahat yang cukup
o Makan teratur gizi seimbang, terdiri dari karbohidrat, protein hewani, protein
nabati, sayur dan buah. Serta kurangi makanan yang pantang seperti yang
asin-asin.
o Segera berobat ke dokter puskesmas atau rumah sakit terdekat untuk nyeri
pada kedua lututnya dan nyeri kepala.

13

Lampiran

14

15

16