BORANG PORTOFOLIO

Nama peserta

: dr. Nafisa Muthmainnah

Nama wahana

: RS Marinir Cilandak

Topik

: Stroke Hemoragik

Tanggal kunjungan : 29 Juni 2015

Nama pasien

: Ny. A, Pr, 60 th

No RM

Tanggal presentasi :

Nama pendamping : dr. Shahnaz Fathia

Tempat presentasi :
Objektif presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan utama mual pada perutnya sejak 1 hari SMRS,
namun setelah diperiksa selama kurang lebih 3 menit, pasien muntah lalu tibatiba mengalami penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
GCS : E3V5M6, TD : 200/140 mmHg , RR : 24x/m. Regimen pengobatan
yang diberikan berupa pemasangan kanul oksigen sebanyak 2L/m, anti mual &
muntah (yang digunakan adalah injeksi Ondancentron 8mg drip dalam IVFD
RL 14 tpm dan injeksi Getidin sebanyak 1 ampul intravena). Untuk terapi
nyeri kepalanya pasien diberikan Betahistin 1 tablet dan Dramamin 1 tablet.
Tujuan : Melakukan diagnosis dan tatalaksana emergency pada kasus stroke, baik stroke
hemoragik maupun non hemoragik.

Bahan bahasan
Tinjauan pustaka

Riset

Kasus

Audit

Diskusi

Email Pos

Cara membahas
Presentasi & diskusi
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran klinis
Pasien datang ke IGD karena mual pada perutnya. Kurang lebih 3 menit setelah diperiksa,
pasien muntah lalu tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran. Terdapat keluhan penyerta
1

berupa nyeri kepala, dan muntah 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan kadang seperti
ditusuk, kadang seperti melayang. Pasien muntah 5x, berisi air dan makanan, tidak ada
darah. Pasien tidak bicara pelo. Demam, sesak, nyeri dada, kejang, pandangan kabur,
gangguan pendengaran, dan riwayat trauma disangkal. Pasien tidak pernah mengalami hal
seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak rutin control.
2. Riwayat pengobatan
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 25 tahun. Untuk pengobatannya pasien
mengonsumsi captopril

1 x 25 mg, namun pasien tidak rutin kontrol maupun minum

obat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat stroke sebelumnya, penyakit DM, penyakit jantung, ginjal, asma,
alergi, maupun alergi obat.
4. Riwayat keluarga
Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
5.

Riwayat pekerjaan dan sosial

Pasien sudah tidak bekerja, sekarang pasien menjadi ibu rumah tangga dan menjaga
cucunya. Dahulu pasien sehari-hari bekerja sebagai bartender, namun riwayat merokok dan
minum minuman beralkohol disangkal.
6. Pemeriksaan Fisik
Primary Survey :
Airway

: Gasping/gurgling/stridor (-), clear.

Breathing : Nafas spontan, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (-)

Circulation : Akral hangat (+), sianosis/pallor (-), CRT < 2
Disability

: GCS : E3V5M6,

pupil isokor, lateralisasi (-), inkotinensia urin (-),

inkontinensia alvi (-)

Exposure Tidak ditemukan kelainan
Secondary survey :
KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Somnolen [GCS : E3V4M5]

TD

: 200/140 mmHg
2

Nadi

: 74 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,8 oC

St.generalis:
Kepala

: normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

THT

:T1-T1/Faring tenang

Cor

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pul

: Suara napas vesikular, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen: datar, supel, timpani, NTE (+), BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas: akral hangat (+), oedem (-), CRT <2 detik
Pemeriksaan Neurologis :
Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Laseque (-), Brudzinski I (-), Brudzinski

II (-), Brudzinski III (-)

Saraf kranial : sulit dinilai
Motorik : kesan hemiparese dextra
Sensorik : sulit dinilai
Refleks Fisiologis : 3+ 2+
3+ 2+
Refleks Patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-, Gordon -/-, Schaeffer

-/-, Hoffman Tromner -/7. Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium :

Hb 13,9 g/dl

Ht 41%

Leukosit 12,500/ul

Trombosit 417,000/ul

GDS 122 mg/dl

Triglyceride 314 mg/dl

Cholesterol total 214 mg/dl

Cholesterol HDL 29 mg/dl

3

Cholesterol LDL 122 mg/dl

Kepustakaan
1. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology: Cerebrovascular
diseases. 8th ed. 2005. New York: The Mc-Graw-Hill Companies; 2005.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf di Indonesia (PERDOSSI). Guideline Stroke. Jakarta :
PERDOSSI; 2011.
3. Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta: Departemen
Neurologi FKUI/RSCM.
4. CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011
Hasil pembelajaran
1. Mendiagnosis stroke haemorrhagic maupun non haemorrhagic
2. Memberikan tatalaksana emergency pada stroke baik yang hemoragik maupun non
hemoragik.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif
Keluhan Utama : mual sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan mual pada perutnya, lalu 5 menit kemudian muntah di
IGD lalu tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran.
Terdapat keluhan penyerta berupa nyeri kepala dan muntah 1 hari SMRS.
Objektif
4

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: somnolen, kesan sakit: Tampak sakit sedang, TD : 200/140 mmHg, N: 88x/menit,
RR: 24x/menit, S: 36,5C. St.generalis:
Kepala

: normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

THT

:T1-T1/Faring tenang

Cor

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pul

: Suara napas vesikular, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen: datar, supel, NTE (+), BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba membesar,
timpani
Ekstremitas: akral hangat (+), oedem (-), CRT <2 detik
Pemeriksaan Neurologis :
Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Laseque (-), Brudzinski I (-), Brudzinski

II (-), Brudzinski III (-)

Saraf kranial : sulit dinilai
Motorik : kesan hemiparese dextra
Sensorik : sulit dinilai.
Refleks Fisiologis : 3+ 2+
3+ 2+
Refleks Patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-, Gordon -/-, Schaeffer

-/-, Hoffman Tromner -/Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium
Hb 13,9 g/dl, Ht 41%, Leukosit 12,500/ul, Trombosit 417,000/ul, GDS 122 mg/dl,
Triglyceride 314 mg/dl, Cholesterol total 214 mg/dl, Cholesterol HDL 29 mg/dl, Cholesterol
LDL 122 mg/dl
Pemeriksaan CT-scan tidak dilakukan karena pasien menolak.
Assessment
Suspek Stroke hemorhagic
Atas dasar :
- Anamnesis:
Penurunan kesadaran tiba-tiba yang didahului muntah dan nyeri kepala
- Pemeriksaan fisik :
Kesadaran: Somnolen [GCS : E3V4M5], TD: 200/140 mmHg (hipertensi sebagai
factor resiko terjadinya stroke), pemeriksaan motoric yang melemah pada sisi
5

kanan dan reflex fisiologis meningkat pada ekstremitas kanan menunjukkan

adanya hemiparese kanan. Siriraj score dari klinis pasien didapatkan sebesar 8, di
mana apabila Siriraj score >1 menunjukkan adanya perdarahan pada otak dan
mengarah pada stroke hemoragik.
- Pemeriksaan penunjang :
Hasil triglyceride 314 mg/dl dan cholesterol total 214 mg/dl menunjukkan adanya
dyslipidemia, di mana dyslipidemia juga merupakan factor resiko stroke.
Hipertensi emergency
Atas dasar: TD: 200/140 mmHg
Dislipidemia
Atas dasar : hasil pemeriksaan triglyceride 314 mg/dl dan cholesterol total 214 mg/dl
Planning
1. Rencana diagnosis :
Pemeriksaan EKG dan CT-scan
2. Rencana terapi :
Regimen pengobatan yang diberikan berupa pemasangan kanul oksigen 2L/m,
pemasangan infus RL 14 tpm untuk menjaga kestabilan hemodinamik, lalu injeksi
ondancentron 8 mg drip dan injeksi Getidin 1 ampul untuk mual dan nyeri perut
pasien.nya,inj. Neurobion 5000 1x1 amp (drip), pemberian injeksi ceftriaxone 2x1 gr untuk
mengatasi peningkatan leukosit yang menunjukkan adanya infeksi,. Untuk terapi
hipertensinya diberikan amlodipin 1x10 mg tab dan valsartan 1x 160 mg. Untuk nyeri
kepalanya diberikan betahistin 3x1 tab dan asam mefenamat 3x500 mg. Untuk mengatasi
dyslipidemia diberikan simvastatin 1x10 mg dan gemfibrozil 1x300 mg, dan sebagai tindakan
preventif diberikan diazepam 3x2 mg, karena perdarahan pada kepala cenderung dapat
memicu kejang. Pemasangan pipa nasogastric untuk nutrisi enteral, lalu terus observasi
kesadaran dan tanda-tanda vital.
3. Rencana edukasi :
Penjelasan mengenai keadaan pasien, penyakitnya, komplikasi yang dapat terjadi, serta
terapi yang diberikan.
4. Rencana konsultasi :
Konsultasi dilakukan dengan dokter spesialis saraf.

PEMBAHASAN STROKE

Kasus yang dibahas ialah seorang perempuan berusia 60 tahun yang datang ke UGD
karena merasa mual pada perutnya pada tanggal 29 Juni 2015. Kurang lebih 3 menit setelah
diperiksa, pasien muntah lalu tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran. Terdapat keluhan
penyerta berupa nyeri kepala, dan muntah 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan kadang
seperti ditusuk, kadang seperti melayang. Pasien muntah 5x, berisi air dan makanan, tidak
ada darah. Pasien tidak bicara pelo. Demam, sesak, nyeri dada, kejang, pandangan kabur,
gangguan pendengaran, dan riwayat trauma disangkal. Pasien tidak pernah mengalami hal
seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki hipertensi emergency dengan tekanan darah 200/120
mmHg saat diperiksa. Pasien didiagnosa mengalami stroke dengan suspek perdarahan atau
otak (stroke hemoragik).
Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200
kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk, 2003). Di Amerika
diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih
dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup.
(Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64
tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76
pada kelompok usia diatas 85 tahun (Lloyd dkk, 2009).
Definisi stroke adalah suatu sindroma klinis yang menyebabkan defisit neurologis
baik fokal maupun global yang terjadi mendadak yang disebabkan oleh gangguan
serebrovaskular. Stroke yang merupakan suatu gangguan pada pembuluh darah otak dapat
7

disebabkan oleh dua hal yakni oleh penyumbatan dan perdarahan. Oleh karena itu dibagi
menjadi stroke iskemik yang disebabkan oleh penyumbatan baik oleh emboli maupun
thrombus dan stroke hemoragik. Perbedaan kedua jenis ini dapat dilihat pada table berikut.

Tabel 1.1 Perbedaan PIS, PSA, dan Non Hemoragik

Sesuai dengan gejala pada tabel diatas stroke hemoragik memiliki gejala penurunan
kesadaran drastis, biasa dipicu oleh aktivitas dan tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Selain dapat juga disebabkan dari perdarahan intrakranial adalah perdarahan
epidural dan subdural. Untuk menilai apakah suatu gangguan pembuluh darah otak
disebabkan oleh penyumbatan atau perdarahan, dapat dilihat dari scoring siriraj.
(2,5xS)+(2xM)+(2xN) + (0,1xD)-(3xA) -12
S

kesadaran
0= kompos mentis, 1=somnolen, 2=stupor atau koma

muntah 0=tidak ada, 1=ada

nyeri kepala 0=tidak ada, 1=ada

diastolik

ateroma 0=tidak ada, 1=salah satu atau lebih

angina, penyakit pembuluh darah.

<-1: infark serebri
8

penyebab lainnya: DM,

-1 s.d. 1 meragukan
>1: perdarahan supratentorial
Pasien dengan gangguan stroke hemoragik disebabkan oleh adanya rupture pada
pembuluh darah otak yang menekan parenkim otak. Dapat disebabkan oleh aneurisma,
trauma, dan arterious venous malformation. Lokasi paling sering terjadinya stroke hemoragik
yang terjadi pada parenkim serebral ini sendiri adalah pada putamen, thalamus, dan
cerebellum. Pada thalamus disebabkan oleh adanya percabangan arteri dari PCA dan ACA
yang menyambung dan amatlah tipis sehingga mudah ruptur pada pasien dengan hipertensi
kronis. Dimana ketiga bagian tersebut amat sering terkena apabila seorang pasien memiliki
riwayat hipertensi yang kronis. Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak
dan perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah
stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan
perdarahan intraserebral (Caplan, 2000). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena
pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering
terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak.
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 400 mikrometer
mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis,
nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien,
peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang
kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole
dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini
mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000). Elemen-elemen vasoaktif
darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala
neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis
(Caplan, 2000).
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak
pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid
umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation (AVM).
Gangguan pada thalamus dapat menyebabkan hipesestesi pada sebagian wajah ipsilateral dan
ekstremitas kontralateral, pandangan yang dobel, hilagnya keseimbangan, sakit kepala, mual,
dan muntah, beberapa pasien tampak sangat mengantuk.

Tabel 1.2. perbedaan subdural dan epidural hemoragik

Pemeriksaan penunjang :
-

EKG

Lab : kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostatis, kadar gula darah, AGD,
dan elektrolit

Radiologi : CT-scan, foto rontgen thorax

Dari pemeriksaan CT-scan dapat dibedakan stroke akibat perdarahan atau iskemik.
Faktor resiko
Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya
untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan
bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).
1. Non modifiable risk factors :
a. Usia b. Jenis kelamin c. Berat badan lahir rendah d. Ras/etnis e. genetik
2. Modifiable risk factors :
a. Well-documented and modifiable risk factors
1. Hipertensi 2. Paparan asap rokok 3. Diabetes 4. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi
jantung tertentu 5. Dislipidemia 6. Stenosis arteri karotis 7. Sickle cell disease 8. Terapi
hormonal pasca menopause 9. Diet yang buruk 10. Inaktivitas fisik 11. Obesitas
b. Less well-documented and modifiable risk factors
1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral 4. Sleepdisordered breathing 5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan
10

lipoprotein (a) 8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability 10.

Inflamasi 11. Infeksi
Terapi:

Penatalaksanaan Airway, Breathing, dan Circulation

Pemberian anti konvulsant untuk mengurangi kejang ( Phenytoin IV 100 mg)
Obat anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah target 140/90mmhg
Osmotic diuretic untuk mengurangi peningkatan TIK pada ruang subarachnoid
Neuroprotectan Citicolin iv 500 mg
Diazepam iv 5-10 mg
Nacl 0.9 + KCL 50 mfg/12 jam
Omeprazle iv 5-10 mg
Fresh Frozen Plasma 2-6 unit sehingga dapat memperbaiki INR atau APTT

Algoritma Penatalaksanaan Intraserebral hemoragik

Perdarahan pada parenkim otak yang menjadi indikasi untuk dilakukan tindakan
bedah apabila perdarahan yang terjadi sudah mencapai 30-50 cc, GCS masih berada diatas 8,
dan pasien dengan bekuan darah di lobus lebih dari 30 mL.
Non Medika Mentosa :
-) Olahraga ringan rutin seperti berjalan kaki
-) Menghindari makanan berlemak
11

-) Support Keluarga
-) Hindari kebiasaan buruk seperti merokok.

12