Stroke

Hemoragic
dr Nafisa Muthmainnah
Internship RSMC

TUJUAN
1.Dapat mendiagnosis stroke
hemorhagic maupun non hemorhagic.
2.Dapat memberikan tatalaksana
emergency pada stroke hemoragic
maupun non hemoragic.

IDENTITAS
Nama : Ny. A
Usia

: 60 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Margasatwa Raya Gg. Priggodani, Pd Labu.

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Status: Menikah
No. RM

: 347426

Tanggal datang: 29 Juni 2015

PRIMARY SURVEY
Airway Clear

Gasping/gurgling/stridor (-)
Breathing Nafas meningkat

Nafas spontan, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (-)

Circulation Perfusi baik

Akral hangat (+), sianosis/pallor (-), CRT < 2

Disability GCS : E4V5M6, lateralisasi (-), inkotinensia urin (-),
inkontinensia alvi (-)
Exposure Tidak ditemukan

SECONDARY SURVEY
SUBJECTIVE
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD karena mual pada perutnya. Kurang
lebih 3 menit setelah diperiksa, pasien muntah lalu tibatiba mengalami penurunan kesadaran.
Terdapat keluhan penyerta berupa nyeri kepala, dan
muntah 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan kadang
seperti ditusuk, kadang seperti melayang. Pasien muntah
5x, berisi air dan makanan, tidak ada darah. Pasien tidak
bicara pelo.
Demam, sesak, nyeri dada, kejang, pandangan kabur,
gangguan pendengaran, dan riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak

usia 25 tahun, namun tidak tahu nama obatnya dan
tidak rutin kontrol di Puskesmas.
o Tidak terdapat riwayat stroke sebelumnya, penyakit
DM, penyakit jantung, ginjal, asma, alergi, maupun
alergi obat.

Riwayat Keluarga
Tidak terdapat riwayat penyakit stroke, DM, jantung,
ginjal, asma, maupun hipertensi dalam keluarga

Riwayat Pekerjaaan dan Sosial

Pasien adalah ibu rumah tangga. Dulu pasien sempat
bekerja sebagai bartender namun riwayat merokok
dan minum alcohol disangkal.

SECONDARY SURVEY
OBJECTIVE
TANDA VITAL
KU

: TSS

Kesadaran
TD
Nadi

: 200/140 mmHg
: 74 x/menit

Pernapasan
Suhu

: Somnolen [GCS : E3V4M5]

: 24 x/menit

: 36,8 oC

STATUS GENERALIS
Mata : CA-/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1 S2 reguler, G(-), M(-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen : datar, distensi (-), BU (+)N, Nyeri tekan epigastrium
(+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai -/-

STATUS NEUROLOGIS
Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Laseque (-),
Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Brudzinski III (-)
Saraf kranial : sulit dinilai.
Motorik : kesan hemiparese dextra
Sensorik : sulit dinilai.
Refleks Fisiologis : 3+ 2+
3+ 2+
Refleks Patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-,
Gordon -/-, Schaeffer -/-, Hoffman Tromner -/-

PEMBAHASAN
Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah muntah di IGD.
Vaskular : Hipertensi ( TD : 200/140 )
Infeksi : demam (-), kejang (-), meningeal sign (-)
Trauma kapitis : riwayat trauma disangkal
Alkohol (Intoksikasi zat lain : riwayat minum alcohol disangkal
Metabolik : riw. DM (-), sesak (-), riw.gg.ginjal (-) cek GDS, AGD, elektrolit,
Ur, Cr
Imunitas : riw. Penyakit dgn gg. Sistem imun (-)
Neoplasma : riw. Tumor (-) ,nyeri kepala persisten memberat di pagi hari (-),
gg.mata&pendengaran (-), penurunan berat badan (-)
Epilepsi : Kejang berulang (-)

SKOR SIRIRAJ
(2,5xS)+(2xM)+(2xN) + (0,1xD)-(3xA)-12
S kesadaran
0= kompos mentis, 1=somnolen, 2=stupor atau koma
M muntah 0=tidak ada, 1=ada
N nyeri kepala 0=tidak ada, 1=ada
D diastolik
A ateroma 0=tidak ada, 1=salah satu atau lebih
penyebab lainnya: DM, angina, penyakit pembuluh
darah.
<-1: infark serebri
-1 s.d. 1 meragukan
>1: perdarahan supratentorial
Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta: Departemen
Neurologi FKUI/RSCM.

= (2,5xkesadaran) + (2xmuntah) + (2xsakit kepala) + (0,1xdiastol)

(3xfaktor ateroma) -12
= (2,5x2) + (2x1) + (2x1) + (0,1x120) (3x0) -12
= 5+2+2+12-0-12
=9
>1= stroke hemoragic
*pemeriksaan pencitraan yang cepat dengan CT atau MRI
direkomendasikan untuk membedakan stroke iskemik dengan
perdarahan intracranial (AHA/ASA, Class I, Level of evidence A)
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf di Indonesia (PERDOSSI). Guideline Stroke. Jakarta : PERDOSSI; 2011.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (di UGD) :
Hb 13,9 g/dl
Ht 41%
Leukosit 12,500/ul
Trombosit 417,000/ul
GDS 122 mg/dl
Triglyceride 314 mg/dl
Cholesterol total 214 mg/dl
Cholesterol HDL 29 mg/dl
Cholesterol LDL 122 mg/dl

DARI ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK,

DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

ASSESSMENT

PLAN
Tatalaksana awal di UGD :
pemasangan kanul oksigen 2lpm
IVFD RL 14 tpm
inj. Ondancentron 8 mg/dl
inj. Getidin 1 ampul (iv)
Dramamin 1 tab
Betahistin 1 tab

STROKE
Stroke adalah suatu sindroma klinis yang
menyebabkan defisit neurologis baik fokal maupun
global yang terjadi mendadak yang disebabkan oleh
gangguan serebrovaskular.
Stroke
Iskemik

Stroke
Hemoragik

Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology: Cerebrovascular
diseases. 8th ed. 2005. New York: The Mc-Graw-Hill Companies.

FAKTOR RESIKO STROKE

- Usia > 55 tahun

- Terapi sulih hormone

- Riwayat stroke sebelumnya

- Herediter

- Konsumsi alkohol

- Penyakit kardiovaskular
- Hipertensi

- Kontrasepsi oral
- Drug abuse

- Sickle cell disease

- Merokok

- Obesitas

- Diabetes

- Dislipidemia

- Jenis kelamin

TATALAKSANA STROKE DI
RUANG GAWAT DARURAT
1. Evaluasi cepat dan Diagnosis
2. Terapi Umum :
Stabilisasi jalan napas
Stabilisasi hemodinamik
Pengendalian TIK :
- monitor TIK harus dipasang pada pasien dgn GCS <9
- elevasi kepala 20 - 30

- osmoterapi atas indikasi

- hindari hipertermia

- intubasi

- jaga normovolemia

TATALAKSANA STROKE DI
RUANG GAWAT DARURAT
Pengendalian kejang
Pengendalian suhu tubuh
Pemeriksaan penunjang :
-EKG
-Lab : kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostatis, kadar
gula darah, AGD, dan elektrolit
-Radiologi : CT-scan, foto rontgen thorax

TATALAKSANA STROKE
Tindakan pada stadium hiper akut dilakukan di Instalasi
Rawat Darurat dan merupakan tindakan resusitasi serebrokardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak
meluas.
Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan
dukungan mental kepada pasien serta memberikan
penjelasan pada keluarganya

TATALAKSANA STROKE
HEMORAGIK

Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak

lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau
inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan
fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan
yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan
perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut
akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VPshunting, dan perdarahan 30-60 mL dengan tanda peningkatan
tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.

 Terapi umum Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika

volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan
hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk.
Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid
atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120
mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah.
Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera
diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit)
sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg;
enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam;captopril 3 kali 6,25-25 mg per
oral.

PLAN
(2)
Tatalaksana di ruangan rawat inap ( konsul Dr Sp.S) :
o IVFD RL 14 tpm
o inj. Ondancentron 3x8 mg (iv)
o inj. Neurobion 5000 1x1 amp (drip)
o inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv) skin test
o Amlodipin 1x10 mg tab
o Valsartan 1x 160 mg
o Betahistin 3x1 tab
o Asam mefenamat 3x500 mg
o Gemfibrozil 1x300 mg
o Simvastatin 1x10 mg
o Diazepam 3x2 mg

Monitor
tingkat
kesadaran dan tanda
vital,
rencana EKG dan
CT_scan

DAFTAR PUSTAKA
1. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology:
Cerebrovascular diseases. 8th ed. 2005. New York: The Mc-Graw-Hill
Companies; 2005.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf di Indonesia (PERDOSSI). Guideline
Stroke. Jakarta : PERDOSSI; 2011.
3. Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta:
Departemen Neurologi FKUI/RSCM.
4. CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011

Terima kasih