STATUS PASIEN TRAUMA

Seorang pasien laki-laki usia 25 tahun masuk bangsal bedah RS Adnaan WD Payakumbuh pada
tanggal 4 Oktober 2014 dengan:
Keluhan Utama
Nyeri perut kiri setinggi pusat post kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
-

Nyeri perut kiri setinggi pusat post kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien sedang mengandarai motor bertabrakan dengan motor lain dari arah

berlawanan dengan posisi bagian perut kiri terbentur trotoar.

Nyeri perut kiri setinggi pusat dirasakan terus menerus tidak semakin meningkat dan

tidak menjalar.
Perut dirasakan kembung setelah kecelakaan.
Buang air kecil pertama post kecelakaan berdarah, tidak nyeri saat berkemih.
Pasien sadar setelah kecelakaan.
Pusing tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Nyeri di bagian tubuh lain tidak ada.
Riwayat nyeri perut kiri setinggi pusat sebelum kecelakaan tidak ada.
Buang air besar biasa.
Nafsu makan biasa.
Penurunan berat badan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami nyeri perut seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai seorang buruh.

Status Generalis
-

Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: komposmentis kooperatif
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 72 x/ menit
Frekuensi nafas
: 18 x/ menit
Suhu tubuh
: 36,5 oC
Kepala
: normochepal
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga
: tidak ditemukan kelainan
Hidung
: tidak ditemukan kelainan
Tenggorok
: tidak ditemukan kelainan
Leher
: JVP 5 2 cm H2O, tidak ada pembesaran KGB
Thorak
o Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus teraba 1 jari medial linea mid clavicularis sinistra

RIC V
Perkusi

: batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung

kiri 1 jari medial linea mid clavicularis sinistra RIC V, batas jantung atas

RIC II
Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising jantung tidak

ada
o Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: paru simetris kiri dan kanan, saat statis dan dinamis

: fremitus paru kiri sama dengan kanan
: sonor seluruh lapangan paru
: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak

ada.
Status Lokalis
-

Abdomen
o Inspeksi
: distensi (+)
o Auskultasi
: bising usus (+) normal
o Palpasi
: nyeri tekan (+) kuadran kiri setinggi umbilikus,
o Perkusi
: hipertimpani di seluruh lapangan perut
o Inspeksi
: distensi
Regio lumbal
o ballottement -/o Nyeri tekan/nyeri ketok -/+

Genital eksterna
o Inspeksi
o Palpasi
Rectal toucher

: discharge (-), radang (-)

: nyeri tekan (-)
: anus tenang, sfingter menjepit, mukosa licin, ampula normal,

prostat tidak teraba.

Handschon

: feses (+), warna kuning kecoklatan, darah (-)

Laboratorium
Darah
-

Hb
Leukosit
Trombosit
Ureum
Kreatinin

: 13, 8 g/dL
:
:
:
:

Urin Rutin
-

Makroskopis

Mikroskopis
o Eritrosit ( )
o Leukosit ( )
o Urobilin

Diagnosis Kerja

: Warna kuning kemerahan, jernih

Hematuria ec susp trauma tumpul renal sinistra

Susp meteorismus ec susp akut abdomen

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen abdomen AP/lateral
BNO
USG Ginjal
Diagnosis

Tatalaksana
Observasi vital sign/ 2 jam
IVFD RL 20 tetes/menit + ketorolac 30 mg
Injeksi cefotaxim 2x1 gram
Pasang kateter
Pasang NGT
Bed rest total
Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam