MEGGA SETYANA

092011101048
Dosen pemimbing:
Dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2013

 Nama

:
Umur
:
Jenis Kelamin
Alamat
:
Pendidikan
Agama
:
Suku
:
No. RM
:
Tgl MRS :
Tgl periksa

An. L
2 tahun
:
Perempuan
Sumberejo Sabrang, Ambulu
:
Islam
Jawa
44 77 81
29 Juli 2013
:
30 Juli 2013

Nama Ayah :
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Ambulu
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:

Tn. S
45 tahun
Laki-laki
Sumberejo Sabrang
Jawa
Islam
SMP
Tani

Nama Ibu
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Ambulu
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:

Ny. S
41 tahun
Perempuan
Sumberejo Sabrang
Jawa
Islam
SD
Tani

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang
H2SMRS
Menurut heteroanamnesa dari ibu pasien, diketahui
pasien batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak
disertai pilek. Batuk grok-grok terjadi sepanjang waktu,
tidak sesak,tidak berbunyi ngik saat bernapas, pasien
bernafas melalui mulut karena hidungnya buntu serta
menggunakan otot dinding dada. Dahak sukar keluar.
Demam sumer. Anak rewel dan tidak mau makan dan
susah tidur. Kebiruan pada tangan dan kaki tidak
ditemukan. Bengkak pada kaki tidak ditemukan.
Muntah(-), kejang(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

H1SMRS
Penderita sesak pada malam hari. Sesak napas
yang makin lama makin terlihat sesak. Sesak
tidak terjadi akibat melakukan aktifitas. Pasien
tidak bisa tidur dan rewel. Batuk berdahak dan
grok-grok. Keluhan tidak disertai dengan adanya
suara mengi ataupun kebiruan pada sekitar
mulut atau pada ujung jari tangan dan kaki.
Bernapas menggunakan bantuan otot dada.
Bengkak pada kaki (-). Demam tinggi. Pilek (+).
Rewel, tidak mau makan, minum susu formula
sedikit. Keluhan tidak disertai dengan muntah,
kejang. Buang air besar dan buang air kecil tidak
ada keluhan.

Ayah pasien merupakan perokok aktif. Tidak

ada riwayat sesak napas dari keluaraga. Di
lingkungan keluarga tidak ada yang batuk
lama. Tidak kontak dengan pasien TB, tidak
ada riwayat alergi debu, dingin, atau
makanan.

Karena keluhan sesaknya pagi harinya penderita

dibawa ke RS dr. Soebandi Jember.

 Riwayat

penyakit dahulu
Batuk pilek selama 1 minggu yang terjadi
pada 2 minggu yang lalu. Sembuh tanpa
pengobatan. Tidak ada sesak, demam (-).
Tidak ada keluhan muntah, kejang, BAB dan
BAK.
Riwayat

pengobatan : -

Riwayat

Penyakit Keluarga : -

68 th

45 th

63 th

38 th

66 th

30th

16 th

44th

12 th

5th

2 th

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

41 th

62 th

25 th

18 th

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan:
Pasien merupakan anak keempat dari ibu
berusia 41 tahun dan tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya. Ibu pasien hanya
sekali memeriksakan kehamilannya ke bidan.
Selama hamil ibu tidak pernah mengalami
sakit seperti demam, alergi, tekanan darah
tinggi, pendarahan melalui jalan lahir, tidak
merokok, tidak pernah minum jamu dan
tidak mengkonsumsi alkohol.

Riwayat persalinan:
Pasien lahir dari ibu G4P3A0, lahir spontan
dibantu oleh bidan pasca usia kehamilan 9 bulan
7 hari, lahir langsung menangis, ketuban jernih,
berat badan lahir 2700 gram dan tidak ada
penyulit saat bayi lahir.
Riwayat pasca persalinan:
Tali pusat dirawat, ASI keluar dan langsung bisa
meyusui setelah melahirkan dan tidak terjadi
pendarahan pasca melahirkan.
Kesan : kualitas kehamilan, persalinan dan pasca
persalinan baik

 a.

BCG
b. DPT

: 1 kali, saat usia 2 bulan

: 3 kali, pada umur 2,4 dan 6
bulan
c. Polio
: 4 kali, pada umur 0, 2 , 4,
dan
6 bulan
d. Campak
: 1 kali pada umur 9 bulan
e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1 dan
6 bulan

Kesan : kualitas imunisasi primer belum baik sesuai

dengan program imunisasi primer

Riwayat Makanan

Umur 0 2 minggu
: ASI eksklusif
Umur 2 minggu 6 bulan
: Susu Formula
+ bubur halus
Umur 6 bulan sekarang
: Bubur
Halus ( 3 kali sehari mangkok kecil)

Kesan: Kualitas makanan kurang baik,

kuantitas cukup

Pemantauan perkembangan dari status gizi,

serial dari waktu ke waktu
Motorik kasar
Mengangkat kepala 3 bulan
Tengkurap 4-5 bulan
Merangkak 7 bulan
Jalan dengan bantuan 9 bulan
Berlari sekitar 18 bulan
Bermain dan berlari 24 bulan

 Motorik

halus

Memegang benda 5 bulan

Mencoret coret sekitar16 bulan
Mencoret coret 24 bulan
Bahasa

Mengoceh 3 bulan
Mengucap 1-2 kata 12 bulan
Mengucap bapak, mak, maem 24 bulan

Sosial
Tersenyum spontan 2 bulan
Bermain 6 bulan
Bermain, mengerti ucapan 24 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai

dengan usia

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani dan buruh serabutan.
Penghasilan per bulan Rp 1.000.000 untuk menghidupi 6 orang
anggota keluarga.
Lingkungan:
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 3 orang kakaknya.
Ukuran rumah 6 x 13 m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran
3x2 m, memiliki 6 jendela, dinding permanen dari kayu, lantai
semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaannya kurang baik.
Sumber air minum dari sumur tetapi di masak dulu sebelum
diminum. Tidak memiliki kamar mandi/WC di rumah. Mandi, cuci,
kakus di sungai 200 meter dari rumah. Di rumah menggunakan
bahan bakar kayu untuk memasak. Memiliki hewan ternak ayam 7
ekor namun tidak memiliki kandangnya.

Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

 Sistem serebrospinal
: demam, tidak kejang
Sistem kardiovaskuler
: berdebar-debar
Sistem pernapasan
: sesak, menggunakan
bantuan nafas otot dada, batuk, pilek
Sistem gastrointestinal
: nafsu makan
turun, tidak mual, tidak muntah, tidak nyeri perut
Sistem muskuloskeletal
: tidak bengkak, tidak
cacat, tidak kelainan bentuk tubuh
Sistem urogenital
: BAK normal, jernih, tidak
keruh, tidak nyeri saat BAK.
Sistem integumentum
: tidak bengkak, tidak ada
bintik-bintik merah, tidak ada kebiruan

Kesan : demam (+), sesak(+),batuk(+), pilek (+)

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: sedang
Kesadaran
: composmentis (kwantitatif)
Vital Sign
:
Frekuensi jantung
: 150x/menit (reguler)

Frekuensi napas : 60 x/menit (abdominal)

Suhu
CRT

: 38,70 Celsius (aksila)

: < 2 detik

Status Gizi
Status gizi berdasarkan WHO NCHS yaitu index berat badan
menurut umur, anak usia 2 tahun adalah:
BB Ideal = 2n + 8 = 12 kg
BBS
= 8 Kg
Status Gizi = 8 x 100% = 67 % Status Gizi : sedang
12

Kulit
Warna
: sawo matang
Sianosis
: tidak ada
Ptekiae
: tidak ada
Purpura
: tidak ada
Kelenjar Limfe
: tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening
Otot
: tidak ada tanda peradangan,
atrofi (-)
Tulang
: tidak terdapat deformitas
Sendi
: tidak terdapat deformitas

Pemeriksaan Khusus
1. Kepala :
Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, ikal, tidak mudah dicabut
Mata
: ikterik (-), anemis (-), edema palpebra
(-), refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor,
cowong (-)
Hidung : secret (+), pernapasan cuping hidung
(-), perdarahan (-)
Telinga : secret (-), perdarahan (-), pendengaran
normal
Mulut
: pendarahan gusi (-), cyanosis(-)
Lidah
: kotor (-), hiperemi (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil hipertrofi
(-), pseudomembran (-), edem (-)

2. Leher
Bentuk
Kelenjar getah bening
pembesaran
Tiroid
pembesaran
Kaku kuduk

:simetris
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

3. Dada
bentuk normal, simetris, tidak ada tanda deformitas, tidak ada
ketertinggalan gerak dan terdapat retraksi, ronki (+), weezing (-)
a. Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktuskcordis tidak teraba
Perkusi
: Redup
Batas kanan atas
: sela iga II garis parasternal kanan
Batas kanan bawah
: sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas
: sela iga II garis parasternal kiri
Batas kiri atas
: sela iga IV garis parasternal kiri
Auskultasi
: suara I dan II tunggal, murmur (-), gallop (-)
Kesan jantung dalam batas normal

b. Paru

Kanan

Depan:

Inspeksi

Kiri
Simetris, tidak ada Simetris,
ketinggalan

gerak,

tidak

ketinggalan

retraksi (+)

ada

gerak,

retraksi (+)

Palpasi

Fremitus raba (+)

Fremitus raba (+)

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskulta

Vesikular(+),Rhonki

si

(+), wheezing (-)

Vesikular(+),Rhonki
(+), wheezing (-)

Kanan

Kiri

Belakang:
Inspeksi

Simetris,

tidak

ketinggalan

ada Simetris, tidak ada ketinggalan

gerak,

retraksi (+)

gerak, retraksi (+)

Palpasi

Fremitus raba (+)

Fremitus raba (+)

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Vesikular(+),

Rhonki Vesikular(+),

(+), wheezing (-)

wheezing (-)

Rhonki

(+),

4. Perut
o
o
o
o

Inspeksi
: permukaan datar, simetris
Auskultasi
: bising usus dalam batas normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: soepel, tidak ada pembesaran limpa,
tidak ada perbesaran hati, nyeri tekan (-)

5. Anus dan alat kelamin

Anus
: (+) dalam batas normal
Alat kelamin : jenis kelamin perempuan

6. Anggota gerak:
Atas
: Akral hangat +/+. Edema -/Bawah : Akral hangat +/+. Edema -/-

Hasil Laboratorium tanggal 29 Juli 2013

Hematologi :
Hb 14,0 (N 11,4-15,1gr/dl)
Leukosit 24,4 (N 4,3-11,3x105/L)
Hematokrit 39,9 (N40-47%)
Trombosit 371 (N 150-450x103/L)

Faal hati
Bil. Direk
Bil. Total
SGOT
SGPT
Albumin

:
0,10
0,62
52
18
5,1

(N
(N
(N
(N
(N

0,2-0,4mg/dL)
<1,2mg/dl)
10-31U/L)
9-36U/L)
3,4-4,8gr/dl)

Urine Lengkap (30 Juli 2013)

1. Warna

Kuring jernih

kuning

2. pH

6,0

4,8 7,5

3. Berat Jenis

1,010

1,015 1,025

4. Protein

Negatif

Negatif

5. Glukosa

Normal

Normal

6. Urobilin

Normal

Normal

7. Bilirubin

Negatif

Negatif

8. Nitrit

Negatif

Negatif

9. Eritrosit

0-2

0-1 sel / lpb

10. Leukosit

02

1-4 sel / lpb

11. Epitel squamosa

02

5-15 sel/ lpb

12. Epitel renal

Negatif

Negatif

13. Kristal

Negatif

Negatif

14. Silinder

Negatif

Negatif

15. Bakteri/yeast/trikomonas

Negatif

Negatif

16. Keton

Negatif

Negatif

Pasien

perempuan usia 2th

Keluhan

utama sesak.

hari SMRS batuk derdahak(+), demam sumer(+), pilek(+),

sesak(-), muntah(-), sakit perut (-), diare (-), kejang (-), BAK (+) dan
BAB (+) normal seperti biasanya.
1

hari SMRS pasien mengeluhkan sesak(+), batuk (+), demam

tinggi(+), pilek(+), nafsu makan turun, muntah (-), pilek (-), diare (-),
kejang (-), sering BAK (+) dan BAB (+) normal seperti biasanya.
Hari

saat pemeriksaan, sesak(+),demam (+), batuk (+) dan

pilek(+). Pasien muntah (-), diare (-), kejang (-), nafsu makan
menurun, BAK (+) dan BAB (+) normal seperti biasanya.
RPO
:RPD
: 2 minggu yang lalu pasien menderita penyakit yang sama
yaitu batuk (+), demam (+), pilek (+) selama 1 minggu dan sembuh
tanpa pengobatan.
RPK
: Tidak ada keluarga yang menderita sesak batuk pilek

Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca

persalinan : baik
Riwayat imunisasi : lengkap sesuai dengan PPI
Riwayat makan dan minum: kuantitas dan
kualitas cukup
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:
riwayat pertumbuhan baik, riwayat
perkembangan normal sesuai anak seusianya.
Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan: kurang

Resume pemeriksaan fisik

Keadaan umum
: lemas
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda- tanda vital
: di dapatkan demam
Kulit
: sianosi (-), pteki (-), purpura (-)
Kepala/leher
: dalam batas normal
Mata
: tidak ikterik dan tidak anemi
Dada
: dalam batas normal
Perut
: didapatkan nyeri tekan
Anggota gerak : akral hangat dan tidak ada
oedem
Anus dan alat kelamin : anus (+), alat kelamin
perempuan

Bronkopneumoni

1.
2.
3.
4.

terapi suportif
terapi medikamentosa
nutrisi
edukasi

1. Terpi suportif
Cairan
kebutuhan cairan : 800 cc/hari
Nutrisi
kebutuhan kalori : 800 kkal/hari
kebutuhan potein: 16 gram/hari

2. Terapi medikamentosa

Infus D5 NS
Ventolin 3x 1 respul
Cefotaxim 3x 250 mg
Salbutamol ambroxol paracetamol

3. Diit
Bubur halus3x1 porsi
4. Edukasi
a.menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
penyakit pasien
b.Menjelaskan kepada ayah pasien untuk tidak
merokok di dekat anaknya
c.Vaksin

Dubia