Nomor

Lampiran

:
:

Lampiran 1
., . 20..

Kepada Yth.
:
LPJK Nasional/LPJK Daerah.*)
di

Perihal

: Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA sesuai dengan berkas
dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Catatan: *) coret yang tidak perlu

Lampiran 2
DAFTAR PENGALAMAN KERJA
1. Nama
2. Tempat & Tgl Lahir
3. Alamat
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
4. No. KTP
5. Riwayat Pendidikan
Tingkat
Pendidikan

No.
1.
2.
3.

: .
: .
:
: .
: .
: .
: .
: .
: .
:
Nama Perguruan
Tinggi/Sekolah

Jurusan

Kota

Tahun
Lulus

No. Ijazah

Nilai
Kontrak

Mulai

Selesai

Jabatan

S2
S1
dst

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No.

Nama Proyek

Lokasi Proyek

1.
2.
3.
dst

.., ..20..

Nama & Tanda tangan

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama

: ..

2. Jabatan

: ..

3. Alamat

: ..

4. Telp/HP

: ..

5. E-mail

: ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.
c. Apabila di kemudian hari di temukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan
melalui STI LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
., ..20..
Yang membuat pernyataan,

Materai
yang
cukup

Nama Jelas