TATALAKSANA PERIOPERATIF PASIEN DENGAN INSUFISIENSI ADRENAL

Oleh: dr. Yusuf Aulia Rahman

PENDAHULUAN
Insufisiensi adrenal adalah kegagalan kelenjar adrenal untuk memberikan respon pada
keadaan stres, termasuk stres akibat tindakan bedah. Aksis hipotalamus-pituitari-adrenal
(HPA) memainkan peran penting dalam mempertahankan stabilitas hemodinamik selama
situasi yang penuh stres. Korteks adrenal mensekresikan kortisol (suatu glukokortikoid),
aldosteron

(mineralokortikoid)

dan

androgen

(terutama

dehidroepiandrosteron

dan

androstenedione). Medula adrenal mensekresi katekolamin seperti epinefrin dan norepinefrin.

Adrenokortikotropik hormone (ACTH) menstimulasi semua hormon korteks adrenal, namun
terutama kortisol. Aldosteron, diatur oleh sistem renin-angiotensin, menimbulkan retensi
natrium dan air, sehingga meningkatkan volume cairan ekstraseluler untuk mempertahankan
perfusi.
Pasien dengan aksis HPA yang utuh yang menjalani prosedur bedah, akan mengalami stres
yang

meningkatkan

produksi

kortisol.

Hipotalamus

distimulasi

untuk

mengeluarkan

corticotrophin releasing hormone (CRH) dan arginin vasopressin, merangsang sekresi ACTH
dari anterior pituitary, kemudian ACTH akan membuat kelenjar adrenal untuk meningkatkan
produksi kortisol.
Kortisol berperan penting dalam mempertahankan irama kerja kardiovaskular
sehingga dapat mencegah hipotensi, dan juga berperan dalam mobilisasi sumber energy
melalui glukoneogenesis, lipolisis, dan proteolisis.

ETIOLOGI
Terdapat dua bentuk insufisiensi adrenal, yaitu primer dan sekunder.
Insufisiensi adrenal primer disebabkan oleh kelainan yang terjadi di kelenjar
adrenal itu sendiri. Penyebab dari insufisiensi primer ini dapat berupa kelainan
autoimun, infeksi, kelainan vaskular, penyakit metastatik, penyakit deposisi,
ataupun obat-obatan. Penyakit autoimun dapat menyerang kelenjar adrenal saja,
atau bersama dengan kelenjar lain seperti pada polyglandular autoimmune
syndromes. Infeksi yang diketahui dapat menyerang kelenjar adrenal adalah
tuberkulosis, infeksi CMV,

histoplasmosis. Gangguan vascular dapat berupa

perdarahan (pada keadaan sepsis), thrombosis, dan trauma. Penyakit deposisi

seperti

pada

hemokromatosis,

amiloidosis,

sarcoidosis.

Sedangkan

untuk

metastatik, dibutuhkan kerusakan sekitar 90% masa adrenal untuk dapat

menyebabkan insufisiensi adrenal. Beberapa obat diketahui dapat merusak
kelenjar adrenal, seperti ketokonazole, etomidate, rifampin, antikonvulsan.
Insufisiensi sekunder timbul disebabkan oleh kegagalan kelenjar pituitary
untuk mensekresi hormon adrenokortikotropik. Sehingga semua kelainan yang
1

menyebabkan hipopituitari, baik primer ataupun sekunder, dapat menimbulkan

insufisiensi adrenal sekunder. Terapi glukokortikoid yang digunakan selama lebih
dari 2 minggu dengan dosis supresi, termasuk penggunaan prednisone <10 mg
per hari secara kronik, dapat menekan sekresi ACTH pada kelenjar pituitary. Obat
progestin

megestrol

menyebabkan

insufisiensi

sekunder

karena

memiliki

aktivitas glukokortikoid.
GEJALA KLINIS
Pasien dengan insufisiensi adrenal, baik primer atau sekunder, mengalami
gejala lemah dan mudah lelah (99%), tidak nafsu makan atau anoreksia (99%),
hipotensi orthostatic (90%), mual (86%), muntah (75%), dan hiponatremia
(88%). Pada insufisiensi primer ditemukan gejala tambahan sebagai akibat dari
kurangnya aldosteron dan peningkatan ACTH, seperti hipotensi orthostatic yang
jelas (karena deplesi volume), hiperpigmentasi (pada lipatan kulit, membran
mukosa, lokasi yang terkena tekanan, dan puting susu), dan hiperkalemia.
Sedangkan

pada

kelainan

sekunder,

dapat

ditemukan

gejala

lain

yang

mendukung kea rah hipopituitari.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Kortisol serum
Diperiksakan pada pagi hari, nilai kurang dari 3 mikrogram per desiliter
sangat menunjukkan hipokortisol, sedangkan kadar lebih dari 18 mikrogram per
desiliter dapat menyingkirkan hipokortisol.
Cosyntropin stimulation test
Pemberian dosis 250 mikrogram pada orang normal akan meningkatkan
kortisol sebesar > 18 mikrogram per desiliter. Pada kelainan primer tidak
ditemukan respon demikian karena kelainan di kelenjar adrenal sehingga output
tidak adekuat. Sedangkan pada kelainan sekunder yang kronik, nilai abnormal
disebabkan oleh atrofi adrenal dan tidak dapat merespon rangsang. Sedangkan
jika kelaninan sekunder beralngsung akut, respon dapat normal karena adrenal
masih bisa berfungsi.
Tes-tes untuk evaluasi aksis HPA
Insulin induced hipoglikemia akan mengukur respon kortisol dalam serum.
Pada tes menggunakan metyrapone, akan terjadi blok sintesis kortisol sehingga
2

merangsang peningkatan ACTH, kemudian dilakukan pemeriksaan kadar 11deoxycortisol plasma dan kadar 17-hydroxycorticosteroid.

Pemeriksaan laboratorium rutin.

Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan adanya hypoglicaemia,
eosinofilia, limfositosis, serta neutropenia.
Pemeriksaan ACTH
Akan ditemukan kadar ACTH yang meningkat pada insufisiensi primer dan
kadar yang rendah atau normal pada kelainan sekunder.
Pencitraan
MRI pituitary untuk memeriksa ada tidaknya kelainan anatomis. Pemeriksaan CT
scan dapat ditemukan adrenal nonkalsifikasi, dan gambaran pembesaran pada
infeksi, perdarahan, infeksi, atau deposisi.
PENILAIAN PREOPERATIF
Resiko Pasien
Steroid eksogen yang diberikan dalam dosis fisiologis ataupun suprafisiologis akan
menyebabkan supresi aksis HPA, dan akan menimbulkan instabilitas hemodinamik, hipotensi
dan kematian selama operasi
Steroid suplemental pada masa perioperatif dapat meningkatkan morbiditas pasca operasi
melalui beberapa mekanisme, seperti penyembuhan luka yang buruk, kendali gula darah
yang buruk, perubahan status mental, penekanan demam, dan menutupi gejala infeksi.

Resiko Pembedahan
Sekresi ACTH dan kortisol meningkat secara cepat pada saat mulai insisi dan selama
proses pembedahan. Kadar tetap tinggi selama pemulihan anestesi, ekstubasi, dan masa
pemulihan dini (terutama karena nyeri) setelah 48-72 jam setelah operasi.
Produksi kortisol harian akan meningkat hingga setara 150 mg hidrokortison setelah
operasi besar dan sebesar 50 mg setelah operasi kecil. Pada pasien dengan aksis HPA yang
terganggu, akan timbul resiko kegagalan kardiovaskular serta kematian, jika tidak diberikan
suplemen steroid.

Hubungan antara supresi aksis HPA dengan dosis dan durasi suplemen steroid adalah sebagai
berikut:
-

Tidak ada supresi: jika <5mg/hari prednisone atau ekuivalennya untuk berapa pun
durasinya, atau seberapapun dosis steroid yang diberikan dalam waktu <3 minggu.

Kemungkinan besar tersupresi: >20mg/hari prednisone selama 3 minggu, atau

terdapat tampilan Cushingoid

Supresi belum pasti: 5-20mg/hari prednisone atau setaranya selama >3 minggu, atau
5 mg/hari atau lebih kapanpun sebelum operasi.

Evaluasi Preoperatif
Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat membantu untuk mengindentifikasi pasien
dengan resiko insufisiensi adrenal.
Tanyakan kondisi penyakit yang memerlukan kortikosteroid jangka panjang, seperti PPOK,
asthma, transplantasi organ, penyakit-penyakit inflamasi dan autoimun. Kaji ulang kembali
riwayat pengobatan pasien, secara spesifik terhadap adanya penggunaan steroid sistemik
baik yang sudah atau sedang dijalani pasien. Tanyakan tentang keluhan letih, depresi,
hipotensi orthostasis, pusing, mual, muntah, dan diare.
Pemeriksaan fisik dapat ditemukan hiperpigmentasi yang dapat ditemukan pada
insufisiensi adrenal primer. Rambut aksila dan pubis yang jarang, testis kecil, amenorrea, dan
penurunan libido dapat menunjukkan insufisiensi adrenal sekunder. Pemeriksaan laboratorium
serum elektrolit dapat membantu mengarahkan diagnosis (hiponatremia dan hiperkalemia)

Pada keadaan dengan kecurigaan klinis yang besar, atau pasien dengan
keraguan adanya insufisiensi adrenal yang akan menghadapi operasi dengan
resiko sedang berat, dapat dilakukan tes-tes spesifik. cortisol level, ACTH stimulation
(standard or low dose), insulin-induced hypoglycemia, metyrapone, dan tes CRH stimulation.

TATALAKSANA PERIOPERATIF
Preoperatif
Identifikasi pasien dengan resiko supresi aksis HPA. Tentukan apakah pasien
membutuhkan suplementasi steroid melalui anamnesis atau dengan laboratorium.
Tingkat stres
pembedahan
Minor (inguinal,
herniorrhaphy,
endoskopi
Moderate
(Open
cholecystectomy,
peripheral
vascular surgery,
hip and knee
replacement)

Sekresi kortisol

Aksis HPA tidak

tertekan

25 mg
hidrokortison
ekuivalen per
hari, selama
sehari
50-75mg
hidrokortison per
hari ekuivalen
selama 1 hingga
2 hari

Dosis
harian
biasa
tanpa
suplementasi
Dosis
harian
biasa
tanpa
suplementasi

Aksis HPA
sangat
mungkin
terganggu
Dosis
harian
biasa
tanpa
suplementasi

Gangguan HPA
Aksis tidak
jelas
Dosis
harian
biasa
tanpa
suplementasi

Hidrocortison 50
mg
IV
preoperatif,
selanjutnya
25
mg iv tiap 8 jam
selama 48 jam
dan
lanjutkan
dosis
biasa

Pertimbangkan
Corticotropin
stimulation test,
jika
positif:
hidrokortison
50mg
iv
preoperative,
kemudian 25 mg

harian

Mayor (coronary
bypass surgery,
intra-abdominal
procedur durasi
panjang seperti
Whipples
procedure)

100-150
mg
hidrokortison
ekuivalen
per
hari selama 2-3
hari

Dosis
harian
biasa
tanpa
suplementasi

Hidrocortison 100
mg
IV
preoperatif,
selanjutnya
50
mg iv tiap 8 jam
selama 48-72 jam
dan
lanjutkan
dosis
biasa
harian

iv tiap 8 jam
hingga 48 jam
dan
lanjutkan
dosis harian biasa
Pertimbangkan
Corticotropin
stimulation test,
jika
positif:
hidrokortison
50mg
iv
preoperative,
kemudian 25 mg
iv tiap 8 jam
hingga 48 jam
dan
lanjutkan
dosis harian biasa

Tabel 1.
Tingkat stres pembedahan dan dosis steroid yang dianjurkan

Sesuaikan dosis steroid dengan tingkat stress yang telah ditentukan. (Tabel 1)
Periksa elektrolit, terutama natrium dan kalium, kemudian koreksi abnormalitas yang
ditemukan. Lanjutkan suplementasi mineralokortikoid hingga hari operasi, dan saat pasien
tidak dapat makan obat oral, diberikan cairan saline isotonik.
Intraoperatif
Beberapa agen anestesi seperti etomidate dapat menimbulkan efek supresi produksi
kortisol, sehingga dapat menyebabkan efek buruk selama operasi. Terutama pada pasien
yang telah mengalami supresi aksis HPA dan menjalani operasi dengan resiko sedang berat.
Obat-obatan opiat dapat menumpulkan respon aksis HPA terhadap stres pembedahan
sehingga menurunkan sekresi kortisol. Hal ini dapat menimbulkan masalah jika pasien tidak
dicurigai adanya supresi aksis HPA sebelumnya.
Perbaiki hipotensi dengan cairan isotonic. Kebanyakan kasus, hipotensi dapat teratasi dengan
cairan intravena tanpa membutuhkan glukokortikoid.
Postoperatif
Pada 48-72 jam pertama setelah operasi merupakan periode paling penuh stress,
sehingga produksi kortisol mencapai maksimal pada kondisi aksis HPA yang utuh. Terutama
karena nyeri.
Pada insufisiensi adrenal primer, hipotensi paling sering disebabkan oleh hipovolemia akibat
defisiensi mineralokortikoid, sehingga harus dikoreksi dengan penggantian cairan hingga
pasien mendapat suplementasi mineralokortikoid.
Pada insufisiensi adrenal sekunder akibat suplementasi steroid, hipotensi jarang
disebabkan oleh defisiensi kortisol, sehingga perlu dicari penyebab kardiak, sepsis, atau
perdarahan. Steroid dapat mengaburkan respon demam, sehingga perlu diawasi tanda
infeksi. Atasi hiperglikemia yang ditimbulkan oleh glukokortikoid.