Anda di halaman 1dari 29

KONSENSUS PENATALAKSANAAN

TROMBOEMBOLI VENA (TEV)


PADA PENYAKIT KRITIS

ISBN : 978-602-17737-6-5

9 786021 773765
KONSENSUS PENATALAKSANAAN
TROMBOEMBOLI VENA (TEV)
PADA PENYAKIT KRITIS

PENULIS :
FRANS JOSEF VINCENTIUS PANGALILA, DKK.

PERHIMPUNAN DOKTER INTENSIVE CARE INDONESIA


2019

i
KONSENSUS PENATALAKSANAAN
TROMBOEMBOLI VENA (TEV)
PADA PENYAKIT KRITIS

Penulis :
Prof. DR. Dr. Karmel Lidow Tambunan, SpPD KHOM,
FINASIM
Dr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD KIC
Dr. Bambang Wahjuprajitno, SpAn KIC
Dr. Shinta Vera Hutajulu, SpAn KIC
Dr. Rika Bur, SpPD – KPTI
Dr. Dafsah Arifa Juzar, SpJP (K)
Dr. Daniel P. L. Tobing, SpJP (K)
Dr. Harbanu Hermawan, SpPD – KKV
Dr. Yudistira Panji Santosa, SpPD – KKV, FINASIM

Editor :
Dr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD KIC

HAK CIPTA DILINDUNGI UNDANG – UNDANG


Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau
seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa
seizing penulis dan penerbit.

DITERBITKAN PERTAMA KALI OLEH :


Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia (PERDICI)
Apartemen Menteng Square Tower A Lantai 3 No. AO – 11,
Jl. Matraman Raya No. 30, Jakarta Pusat 10320, Indonesia
www.perdici.org

ISBN : 978-602-17737-6-5

ii
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-
Nya yang telah memberikan kemudahan sehingga buku pedoman ini
dapat diselesaikan dan diterbitkan. Sesuai dengan misi dan visi
Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia (PERDICI) yaitu
memupuk, meningkatkan dan mengembangkan ilmu kedokteran
Intensive Care untuk diamalkan demi peningkatan derajat kesehatan
masyarakat. Salah satu wujud untuk meningkatkan derajat pasien rawat
inap di ruang intensif, maka Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia
(PERDICI) mengajak beberapa disiplin ilmu lain yaitu Perhimpunan
Trombosis Hemostasis Indonesia (PTHI), Perhimpunan Tropik Infeksi
Indonesia (PETRI), Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia
(PERKI), dan Ikatan Keseminatan Kardioserebrovaskular Indonesia (IKKI)
menyusun buku panduan ini yaitu: KONSENSUS PENATALAKSANAAN
TROMBOEMBOLI VENA (TEV) PADA PENYAKIT KRITIS. TEV sering me-
rupakan komplikasi dari penyakit kritis dan akan memberikan per-
langsungan penyakit yang lebih buruk. Saat ini masih banyak ber-
anggapan bahwa angka kejadian TEV di Asia termasuk Indonesia jauh lebih
rendah dibanding dengan populasi Kaukasia. Beberapa data terbaru melalui
penelitian dibeberapa rumah sakit di Asia menunjukan bahwa angka
kejadian TEV tidak serendah seperti yang diperkirakan sebelumnya.
Kecenderungan peningkatan kejadian TEV di Asia kemungkinan disebabkan
oleh beberapa faktor misalnya perubahan gaya hidup, semakin banyak
populasi usia lanjut dan semakin tinggi tingkat kewaspadaan para klinisi
terhadap TEV. Melalui buku panduan ini diharapkan pencegahan dan
penanganan TEV terutama di ruang rawat intensif semakin optimal. Kami
menyadari bahwa buku pedoman ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu saran dan masukan dari semua pihak sangat diharapkan demi
kesempurnaan buku pedoman ini di kemudian hari.
Terima kasih, selamat membaca dan semoga bermanfaat

Jakarta, Februari 2019

Divisi Rekomendasi
Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia

iii
KATA SAMBUTAN

Pelayanan di unit perawatan intensif merupakan bagian dari


pelayanan profesi kedokteran yang cukup menantang. Pelayanan pasien
sakit kritis yang membutuhkan perawatan ICU seringkali juga
dihadapkan dengan resiko komplikasi akibat perawatannya tersebut.
Salah satu contohnya adalah Tromboemboli Vena akibat pasien
mengalami imobilisasi selama perawatan di ICU.
Secara umum, pasien sakit kritis memiliki resiko TEV sedang sampai
tinggi akibat selain imobilisasi juga faktor penyakitnya sendiri yang dapat
mengganggu faktor koagulasi darah dan mengakibatkan emboli.
Untuk itu, pengetahuan tentang permasalahan TEV di ruang Intensif
menjadi salah satu keharusan bagi seorang dokter yang memberikan
pelayanan di ICU. Dengan disusunnya kesepakatan penatalaksanaan TEV ini
diharapkan ICU mempunyai keseragaman dalam hal penatalaksanaan TEV,
terlebih secara multidisplin, sehingga terdapat standar yang seragam di
seluruh ICU di Indonesia.
Banyak buku telah ditulis mengenai ilmu penyakit kritis dalam
usaha untuk membantu para klinisi agar dapat memberikan pelayanan
berkualitas tinggi dan sesuai dengan keilmuan saat ini namun sangat
jarang bahwa buku atau panduan tersebut merupakan buatan anak
bangsa Indonesia, Karena alasan tersebut saya mengucapkan terima
kasih dan rasa penghormatan yang sebesar-besarnya kepada seluruh tim
penulis buku “Konsensus Penatalaksanaan Tromboemboli Vena (TEV)
pada Penyakit Kritis“. Beberapa latar belakang dan panduan praktis
dalam buku ini telah disesuaikan dengan keadaan lapangan di Indonesia
dan dapat menjadi suatu pintu pembuka komunikasi antar dokter intensif
dalam menemukan isu-isu yang dapat diperbaiki dan dianalisa untuk
perbaikan dunia kesehatan Indonesia.
Harapan kami adalah bahwa buku ini akan membawa angin
segar bagi perkembangan ilmu pengetahuan di Indonesia.

Jakarta, Februari 2019


Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia

DR. dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, KMN, MKes


Ketua Umum

iv
LEMBAR PENGESAHAN
PENERBITAN BUKU KONSENSUS PENATALAKSANAAN
TROMBOEMBOLI VENA (TEV) PADA PENYAKIT KRITIS

KETUA UMUM
PERHIMPUNAN TROMBOSIS HEMOSTASIS INDONESIA (PTHI)

(Prof. DR. Dr. Karmel L. Tambunan, SpPD KHOM, FINASIM)




KETUA UMUM
PERHIMPUNAN TROPIK INFEKSI INDONESIA (PETRI)

(Dr. Suhendro, SpPD K-PTI)




KETUA UMUM
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA (PERKI)

(Dr. Ismoyo Sunu, SpJP, Ph.D, FIHA)




v
KETUA UMUM
IKATAN KESEMINATAN KARDIOSEREBROVASKULAR INDONESIA (IKKI)

(Dr. Ika Prasetya Wijaya, SpPD, KKV)




KETUA UMUM
PERHIMPUNAN DOKTER INTENSIVE CARE INDONESIA (PERDICI)

(DR. Dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, KMN, MKes)

vi
TIM PENYUSUN

Prof. DR. Dr. Karmel Lidow Tambunan, SpPD KHOM, FINASIM


RS. PGI Cikini, Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

Dr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD KIC


Intensive Care Unit RS Royal Taruma
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Dr. Bambang Wahjuprajitno, SpAn KIC


Intensive Care Unit RSUD Dr. Soetomo
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya

Dr. Shinta Vera Hutajulu, SpAn KIC


Intensive Care Unit / Kamar Operasi
RS. MH. Thamrin, Salemba - Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

Dr. Rika Bur, SpPD - KPTI


RS. Premiere Bintaro, Tangerang
RS. Islam Cempaka Putih, Jakarta
RSAB Harapan Kita, Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

Dr. Dafsah Arifa Juzar, SpJP (K)


Emergency and Cardiovascular Critical Care Unit
RS. Jantung Harapan dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

vii
Dr. Daniel P. L. Tobing, SpJP (K)
Emergency and Cardiovascular Critical Care Unit
RS. Jantung Harapan dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

Dr. Harbanu Hermawan, SpPD - KKV


Jakarta Heart Center, Jakarta
Fakultas Kedokteran Udayana,
Denpasar

Dr. Yudistira Panji Santosa, SpPD – KKV, FINASIM


Divisi Kardiovaskuler Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKIK / RS. Atmajaya, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

EDITOR:

Dr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD KIC


Intensive Care Unit RS Royal Taruma
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

viii
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................ iii

Kata Sambutan ................................................................................ iv

Lembar Pengesahan ........................................................................ v

Tim Penyusun .................................................................................. vii

Editor ............................................................................................ viii

Daftar Isi ........................................................................................... ix

Pendahuluan ..................................................................................... 1

Epidemiologi .................................................................................... 2

Patofisiologi ...................................................................................... 3

Pendekatan dan Penanganan TEV di ruang rawat intensif .............. 5

Daftar Pustaka ….. .............................................................................. 17

Lampiran .......................................................................................... 19

ix
Konsensus Penatalaksanaan Tromboemboli Vena (TEV)
pada Penyakit Kritis

“Seorang laki-laki usia 67 tahun dirawat dengan pneumonia komunitas


berat disertai gagal napas, pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak
10 tahun lalu. Di ruang intensif pasien menggunakan alat bantu napas
dan diberikan antibiotik. Hari ke 6 perawatan di ekstubasi tetapi
memasuki hari ke 7 pasien mendadak mengalami sesak napas berat
disertai nyeri dada“

Pendahuluan
Tromboemboli Vena (TEV) termasuk Trombosis Vena Dalam (TVD) dan
Emboli Paru (EP) merupakan komplikasi yang sering terjadi di ruang
rawat intensif. Trombosis vena dalam (TVD) adalah suatu kondisi
medis terbentuknya trombus pada sistem vena di ekstremitas
(biasanya vena tungkai bawah). Bekuan darah dapat menyumbat vena
parsial atau total dan inilah yang mengakibatkan timbulnya keluhan
atau tidak bergejala. Apabila sebagian bekuan darah ini terlepas dan
beredar dalam sirkulasi, maka dapat terjadi kondisi serius dan bersifat
fatal yang disebut emboli paru (EP) (1). Pasien penyakit kritis memiliki
risiko sangat tinggi untuk terjadinya TEV karena gabungan dari
beberapa faktor risiko TEV yang spesifik misalnya menggunakan alat
bantu napas (ventilator mekanik), obat sedasi dan vasopresor, kateter
vena sentral dan imobilisasi. Selain data klinis, ultrasonografi dan
computed tomography (CT) scan merupakan alat diagnostik utama TEV
di ruang rawat intensif, sedangkan ekokardiografi terutama digunakan
untuk menilai tingkat keparahan emboli paru. TEV merupakan
komplikasi yang sering terjadi di ruang rawat intensif yang sebenarnya
mudah untuk dideteksi dan dapat dicegah dengan efektif dan relatif
aman. Permasalahannya adalah rendahnya angka pemberian
profilaksis TEV pada pasien yang memerlukan meskipun telah terdapat
panduan klinis (guideline) Internasional (2). TEV pada pasien sakit kritis
selain meningkatkan mortalitas, secara bermakna menambah lama
rawat rumah sakit dan biaya. Oleh karena itu, pemberian trombo-
profilaksis sangat diperlukan untuk setiap pasien yang dirawat di ruang
rawat intensif setelah mempertimbangkan akan risiko pendarahan (3)

1
Epidemiologi
Prevalensi TEV, khususnya EP tidak diketahui secara pasti karena
penyakit ini sering tidak memberikan gejala yang jelas terutama saat
pasien menggunakan sedasi dan atau ventilator mekanik. Dilaporkan
kejadian TEV sekitar 100 per 100.000 penduduk pertahun, meningkat
secara eksponensial sesuai dengan bertambahnya usia dan kejadian
lebih sering pada laki laki dibanding wanita. Manifestasi TEV
sepertiganya dalam bentuk EP dan sisanya sebagai TVD (4). Walaupun
belum banyak data tentang TEV di unit rawat intensif tetapi
beberapa hasil penelitian menunjukkan :
 Angka kejadian TEV dapat mencapai 44 % apabila dilakukan
tromboprofilaksis dan akan meningkat mencapai 81 % apabila
tidak dilakukan tromboprofilaksis (5)
 12 % dari kasus yang telah terbukti sebagai TEV berkembang
menjadi EP walaupun sudah mendapatkan tromboprofilaksis (6)
 Angka kematian EP yang tidak diobati sekitar 30 %, bila diberikan
antikoagulan yang adekuat akan berkurang hingga 2 – 8 % (7)

Di Asia, pemberian tromboprofilaksis pada penyakit kritis belum


mendapat banyak perhatian karena data sahih melalui hasil
penelitian yang terstandarisasi baik masih terbatas, selain itu masih
adanya anggapan yang salah bahwa kejadian TEV pada populasi Asia
masih jauh lebih rendah dibanding populasi Kaukasia. Data global
Asia yang muncul belakangan ini melalui penelitian di beberapa
rumah sakit menunjukkan :
 Angka kejadian TEV paska operasi panggul dan lutut di Asia 20 –
60 % sebanding dengan di Eropa 40 – 80 %
 Angka kejadian TEV di ruang bedah umum (termasuk operasi
kolorektal) sedikit lebih rendah ( 3 – 28 % ) dibanding populasi
kaukasia ( 28 – 44 % )
 Penelitian cross-sectional pada 32 negara menunjukan 42 % pasien
yang menjalani rawat medis memenuhi kriteria risiko akan TEV
 Leizoroviscz dkk (penelitian Smart) dan Piovela dkk (penelitian
AIDA) menunjukan kejadian TEV paska tindakan ortopedi cukup
tinggi 16.4 % - 58.1 % (8,9)

2
Penelitian dengan otopsi pada pasien penyakit kritis menunjukan
angka kejadian emboli paru sebesar 7% hingga 27% dan hanya
sepertiga yang dicurigai secara klinis. (3)

Patofisiologi
Terbentuknya trombus vena akibat suatu proses ketidakseimbangan
antara efek rangsangan trombogenik dan mekanisme proteksi.
Ketidakseimbangan ini sejak tahun 1856 sudah di amati oleh Rudolf
Virchow melalui konsep Virchow′s Triad yaitu tiga faktor yang
berperan : stasis vena, kerusakan atau disfungsi endotel pembuluh
darah dan hiperkoagulabilitas (gambar 1) (10,11,12)

Gambar 1 : Trias Virchow (10,11,12)

Stasis vena : aliran darah vena cenderung melambat (stasis) terutama


pada lokasi cekungan sekitar katup dinding vena dalam. Penilitian
postmortem menunjukan bahwa hampir sebagian kasus TEV ditemukan
pembentukan awal trombus dilokasi sekitar katup dinding vena. Aliran
darah akan semakin lambat apabila pasien dalam keadaan imobilisasi,
peningkatan tekanan vena (misalnya gagal jantung), tetapi faktor
perlambatan aliran (stasis) vena saja tidak cukup untuk membentuk
trombus (12,13)
Kerusakan atau disfungsi endotel pembuluh darah: endotel yang
membentuk dinding vena dalam keadaan normal permukaannya rata
dan bersifat non-trombogenik. Sifat non-trombogenik ini karena pada

3
endotel yang normal (intak) menghasilkan beberapa senyawa molekul
seperti prostaglandin (Pg12), proteoglikan, aktifator plasminogen dan
trombomodulin yang dapat mencegah terbentuknya trombin.
Kerusakan endotel atau dinding pembuluh vena, misalnya akibat
trauma, mediator inflamasi atau faktor shear stress lainnya meng-
akibatkan jaringan ikat kolagen subendotel terpapar dalam lumen
pembuluh vena. Keadaan ini akan merangsang aktifasi trombosit dan
sistim koagulasi sehingga akan membentuk trombus (11,12,13)
Hiperkoagulabilitas : terjadi akibat ketidakseimbangan antara faktor
prekoagulan/pretrombotik dan antikoagulan. Kecenderungan terjadinya
trombosis, apabila aktifitas pembekuan darah meningkat dan atau
aktifitas sistim fibrinolisis menurun. Diawali dengan aktifitas pembekuan
darah akibat kerusakan endotel akan membentuk trombus, pem-
bentukan trombus terutama dilokasi dimana aliran darah mengalami
perlambatan (sekitar katup dinding vena). Pembentukan awal trombus
semakin memperlambat aliran darah, lambatnya aliran darah ini akan
menurunkan tekanan oksigen dan meningkatnya hematokrit akibatnya
semakin menekan (downregulate) aktifitas antitrombotik (lihat
gambar 2) (10,11,12,13)

Gambar 2 : Patofisiologi Tromboemboli Vena (TEV) (10,11,12,13)

Secara umum, pasien penyakit kritis memiliki risiko TEV sedang


hingga tinggi, terutama karena adanya faktor tambahan pada pasien
yang dirawat di ruang rawat intensif, seperti penggunaan ventilasi
mekanik, kondisi koma, paralisis, sepsis, kateter vena sentral,
hipotensi, gagal jantung, dan gagal nafas. Namun di sisi lain, risiko

4
perdarahan juga lebih tinggi dibandingkan pasien rawat inap pada
umumnya akibat kondisis akut, seperti perdarahan masif, sepsis,
trombositopenia, disseminated intravascular coagulation (DIC) atau
gagal multi organ (14)
Oleh karena itu, sangatlah penting setiap pasien yang dirawat di ruang
intensif dilakukan penilaian awal apakah pasien tersebut memerlukan
profilaksis atau terapi terhadap TEV. Sehubungan dengan itu, klinisi
perlu melakukan sepuluh langkah untuk menghadapi permasalahan
TEV di ruang rawat intensif, yaitu:

Langkah 1: Identifikasi faktor risiko TEV melalui riwayat medis


Setiap pasien yang dirawat diruang intensif dilakukan penelusuran
medis yang teliti untuk mendapatkan data untuk mengidentifikasi
risiko TEV seperti (15) :
 Riwayat mengalami TEV sebelumnya,
 Imobilisasi lebih dari 48 jam, misalnya akibat gagal jantung kongestif,
syok septik,
 Pembedahan dengan menggunakan pembiusan umum,
 Pembedahan abdomen, tungkai bawah atau trauma,
 Status hiperkoagulasi,
 Trauma Cervicalis,
 Keganasan,
 Riwayat Heparin-induced thrombocytopenia,
 Kehamilan atau penggunaan oral kontrasepsi,
 Obesitas,
 Kateter vena sentral

Langkah 2: Mengidentifikasi adakah indikasi pemberian profilaksis


antikoagulan
Setelah mengidentifikasi akan risiko TEV maka pasien harus
ditentukan apakah memenuhi kriteria untuk mendapatkan profilaksis
antikoagulan (nilai modifikasi PADUA). Identifikasi akan indikasi
pemberian profilaksis antikoagulan dapat menggunakan nilai prediksi
modifikasi PADUA (lihat Tabel 1) (17) atau nilai prediksi IMPROVE
sebagai alternatif (lihat Lampiran-Tabel A) (18)

5
Tabel 1. Faktor Risiko Tromboemboli Vena (TEV) pada Pasien Medis
(modifikasi PADUA) (17)
Faktor Risiko Nilai
a
Penyakit kritis 4
Inflammatory Bowel Disease 4
Kanker aktif (metastasis/ menjalani kemoterapi/ radioterapi
3
yang sudah berjalan selama 6 bulan)b
Riwayat TEV sebelumnya 3
Imobilisasi > 3 hari 3
Kondisi trombofiliac 3
Riwayat trauma atau tindakan operasi <1 bulan 2
Usia > 70 tahun 1
Gagal jantung atau gagal napas 1
Infark miokard akut atau stroke iskemik 1
Infeksi akut atau penyakit rematik 1
Obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) 1
Dalam terapi hormonal 1
Keterangan:
 Nilai ≥ 4 (untuk TEV) menunjukan risiko tinggi, nilai <4 menunjukkan risiko rendah
a. Definisi penyakit kritis : seorang pasien yang mengalami dekompensasi fisiologis
pada satu atau lebih sistim organ tubuh sehingga diperlukan pemantauan terus
menerus serta melakukan intervensi segera mungkin untuk mencegah timbulnya
(16)
penyulit yang lebih fatal
b. Pasien kanker dengan stadium lokal atau metastase yang mendapatkan
kemoterapi atau radioterapi enam bulan lalu
c. Pasien dengan defek antitrombin, protein C, protein S, faktor Leiden dan sindrom
antifosfolipid
 Nilai prediksi Padua didasari melalui penelitian prospektif observasional, melibatkan
1.180 penderita dan dari hasil penelitian ini didapatkan 60.3% kategori risiko rendah
dan 39.7% risiko tinggi. Pada kelompok risiko tinggi yang tidak diberikan profilaksis
(19)
angka kejadian TEV 11% sedangkan kelompok risiko rendah hanya 0.3%.

Langkah 3: Identifikasi penderita akan risiko pendarahan


Selain pemberian antikoagulan, perlu juga mengidentifikasi apakah
penderita mempunyai risiko akan pendarahan. Penelitian IMPROVE
(multi-senter) melibatkan 10.866 pasien dan diidentifikasikan
terdapat 3 faktor utama sebagai prediktor utama risiko pendarahan
yaitu: ulkus gastroduodenal aktif, riwayat pendarahan aktif 3 bulan
yang lalu sebelum masuk rumah sakit dan trombosit <50.000/mm3
(lihat Tabel 2) (20)

6
Tabel 2. Nilai Faktor Risiko Pendarahan (IMPROVE) (20)
Faktor Risiko Pendarahan Nilai
Gagal ginjal moderat, GFR 30-59 mL/min/m2 1
Pria 1
Usia, 40-84 tahun 1.5
Kanker 2
Penyakit rematik 2
Kateter vena sentral 2
ICU/ CCU 2.5
Gagal ginjal berat, GFR <30 mL/min/m2 2.5
Gagal hati (INR > 1.5) 2.5
Usia, > 85 tahun 3.5
Platelet < 50x109 sel/L 4
Pendarahan 3 bulan sebelum rawat inap 4
Ulkus gastroduodenal aktif 4.5
Keterangan : nilai >7.0 menunjukkan risiko pendarahan tinggi, nilai <7.0
menunjukkan risiko pendarahan rendah. INR : international normalized ratio; GFR :
glomerular filtration rate; ICU : intensive care unit CCU : coronary care unit

9th American College of Chest Physician merekomendasikan (21):


 Pasien medis kritis akut dengan risiko tinggi terhadap TEV
dianjurkan pemberian tromboprofilaksis antikoagulan yaitu: low-
molecular weight heparin (LMWH), low-dose unfractionated
heparin (LDUH) atau fondaparinux (grade 1B)
 Pasien medis kritis akut dengan risiko rendah terhadap TEV tidak
dianjurkan pemberian tromboprofilaksis farmakologis atau
mekanik (grade 1B)
 Pasien medis kritis akut dengan pendarahan atau risiko tinggi
terjadinya pendarahan tidak dianjurkan pemberian trombo-
profilaksis antikoagulan (grade 1B)
 Pasien medis kritis akut dengan risiko tinggi TEV bersamaan
dengan risiko tinggi pendarahan dianjurkan :
o Optimalisasi tromboprofilaksis mekanik dengan menggunakan
graduate compression stocking (grade 2C) atau intermittent
pneumatic compression (grade 2C)
o Apabila risiko pendarahan berkurang sedangkan risiko TEV
tetap ada, dianjurkan pemberian tromboprofilaksis farmakologi

7
Pasien medically ill dengan penyakit kritis

Penilaian risiko TEV

Risiko Risiko
tinggi rendah

Penilaian risiko Tidak perlu


pendarahan profilaksis

Risiko Risiko
tinggi rendah

Profilaksis Antikoagulan
mekanik

Gambar 3 : Algoritma Profilaksis TEV (modifikasi 14,22)

Langkah 4: Pemberian sedini mungkin tromboprofilaksis antikoagulan

Apabila probabilitas klinis terhadap TEV sangat tinggi (nilai prediksi


modifikasi Padua ≥ 4) selain melakukan konfirmasi diagnostik, segera
mungkin berikan tromboprofilaksis bila tidak didapatkan kontraindikasi.
 Pada keadaan hemodinamik tidak stabil, penderita kritis disertai
dengan dugaan kuat emboli paru atau akan dilakukan tindakan
invasif atau gangguan fungsi ginjal dianjurkan pemberian UFH.
Yang dimaksud kondisi hemodinamik tidak stabil adalah :
o Syok atau tekanan sistolik < 90 mmhg atau penurunan sistolik
> 40 mmhg lebih dari 15 menit tidak terkait dengan new onset
aritmia atau hipovolemia
 Gangguan fungsi ginjal, obesitas dan kehamilan harus dilakukan
dosis modifikasi pada penggunaan LMWH. Pada pasien dengan
klirens kreatinin < 15 mL/min/1.73m2, penggunaan LMWH di-
kontraindikasikan.

8
 Pemberian tromboprofilaksis tidak direkomendasikan untuk
dilanjutkan apabila penderita sudah mobilisasi atau melewati
masa medis kritis (21,22)
 Pada beberapa literatur, pemberian tromboprofilaksis dapat
dilanjutkan dalam kondisi klinis tertentu, misalnya atrial fibrilasi
pada kasus stroke non-hemoragik

Langkah 5: Metoda pemberian profilaksis antikoagulan


 Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
o Dosis profilaksis Enoxaparin :
 40 mg SC, 1x sehari
o Pada gangguan ginjal dilakukan penyesuaian dosis: klirens
kreatinin < 30 mL/min, dosis enoxaparin: 0.5 mg/kgBB SC
perhari
o Pemberian enoxaparin dihentikan 24 jam sebelum dilakukan
tindakan invasif elektif
 Unfractionated Heparin (UFH)
o Dosis Profilaksis pada pasien kritis diberikan 2x :
 Dosis rekomendasi 5000 unit SC setiap 12 jam
 Pemberian iv drip 80 unit/kgBB/24 jam, dengan target
aPTT 1,2 – 1,5 x kontrol
o aPTT diperiksa setiap 6 – 24 jam sampai target tercapai
 Fondaparinux Sodium
o Dosis: 2.5 mg SC perhari
o Pemberian fondaparinux dihentikan 2 – 4 hari sebelum
dilakukan tindakan invasif elektif
o Tidak boleh diberikan pada pasien gagal ginjal (1,15,23)

9
Langkah 6: Melakukan assessment diagnostik TVD/EP
Untuk melakukan tindakan diagnostik lanjutan sangat ditentukan
oleh beberapa faktor:
 Derajat kecurigaan terhadap TVD / EP
 Keadaan hemodinamik (stabil atau tidak stabil)
 Kemampuan sarana diagnostik
Pendekatan diagnostik dilakukan apabila penderita diberikan
antikoagulan profilaksis atas dasar nilai risiko yang tinggi. Untuk skrining
diagnostik TVD menggunakan skor Wells DVT (lihat tabel 3), sedangkan
untuk EP menggunakan skor revisi Geneva (lihat tabel 4) atau nilai skor
Wells Emboli Paru sebagai alternatif (lihat Lampiran-Tabel B)
Tabel 3. Pretes Probabilitas Skor Wells DVT (24)

Karakteristik Klinik Skor


Kanker aktif ( sedang menjalani terapi < 6 bulan atau terapi paliatif) 1
Paralisis, parese, atau penggunaan plester/ gips, imobilisasi pada
1
ekstremitas inferior
Tirah baring > 3 hari, atau pembedahan mayor dalam waktu 12
1
minggu terakhir yang menggunakan anestesi umum atau regional
Nyeri tekan sepanjang sistem vena dalam 1
Pembengkakan sepanjang tungkai 1
Pembengkakan > 3cm dibandingkan tungkai yang tidak ada gejala
1
(diukur 10 cm di bawah tuberositas tibia)
Edema pitting (terutama pada tungkai yang terlibat) 1
Terdapat vena kolateral superfisial (non-varises) 1
Riwayat TVD sebelumnya 1
Terdapat kemungkinan diagnosis alternatif yang hampir mirip dengan
-2
TVD
Keterangan: skor > 2 = kemungkinan TVD (high probability), skor < 2 = kemungkinan
bukan TVD (low probability)

10
Tabel 4. Skor Revisi Geneva untuk Emboli Paru (15)
Faktor Risiko Nilai
Usia > 65 tahun 1
Riwayat TVD atau EP 3
Mengalami operasi atau trauma (≤ 1 bulan) 2
Kanker aktif 2
Nyeri tungkai bawah unilateral 3
Hemoptisis 2
Detak jantung :
75-94 x/menit 3
≥ 95 x/menit 5
Nyeri tungkai bawah + palpasi vena dalam dan edema unilateral 4
Keterangan: probabilitas rendah (nilai 0-3) , sedang (nilai 4-10), tinggi (nilai ≥ 11)

Kecurigaan Trombosis Vena Dalam (TVD)

Skor Wells DVT ≥ 2

Ultrasound*

(+) (-)

d-Dimer*

(+) (-)

Bukan TVD
atau
Terapi TVD ulangi ultrasound
seminggu kemudian

Gambar 4 A : Algoritma penanganan Trombosis Vena Dalam (TVD)


(modifikasi 24)

Keterangan: *Jika fasilitas ultrasound dan pemeriksaan d-Dimer


tidak tersedia, maka keputusan pemberian terapi TVD ditentukan
oleh klinisi melalui pertimbangan klinis

11
Kecurigaan Emboli Paru (EP)

Tidak stabil Stabil

Probabilitas tinggi Probabilitas rendah

Ketersediaan d - Dimer
CT angiografi
(+) (-)

Tersedia Tidak tersedia


Bukan EP
(+) (-) Ekokardiografi

(+) (-)
Terapi EP Bukan EP

Terapi EP Bukan EP

Gambar 4 B : Algoritma penanganan Emboli Paru (EP) (modifikasi 24,25)


Keterangan: d-Dimer (+) : > 500 ng/ml (menyesuaikan laboratorium)
(26):
Kriteria Ekokardiografi tampak trombus pada main pulmonary artery (MPA),
RV pressure overload, McConnell sign, 60/60 sign (Pulmonary valve acceleration
time ≤ 60 ms and tricuspid regurgitation pressure gradient ≤ 60 mmHg)

Langkah 7: Memulai terapi antikoagulan pada TVD / EP


Apabila terbukti TVD / EP maka strategi profilaksis diubah sebagai
terapi definitif. Umumnya antikoagulan yang diberikan sama dengan
profilaksis, yaitu: Enoxaparin, UFH dan Fondaparinux dengan dosis
sebagai berikut (1,15,23):
 Enoxaparin
o Dosis terapetik : 1 mg/kgBB SC, diberikan 2x sehari
 UFH :
o Bolus 80 unit/kg atau 5.000 unit diikuti dengan infus 18
unit/kg/jam
o Sebelum pemberian heparin, diperiksa kadar trombosit
o Pemantauan aPTT : 6 – 24 jam (target mengikuti tabel 5)
 Fondaparinux
o Berat badan < 50 kg : 5 mg SC sekali sehari
o Berat badan 50 – 100 kg : 7.5 mg SC sekali sehari
o Berat badan > 100 kg : 10 mg SC sekali sehari

12
Tabel 5. Dosis Modifikasi UFH Intravena (15,23)
aPTT (detik) Dosis Modifikasi
< 35 detik ( 1.2 x normal ) 80 unit/kg bolus, naikan drip 4 unit /kg/jam
35 - 45 ( 1.2 - 1.5 x normal ) 40 unit /kg bolus, naikan drip 2 unit /kg/jam
46 - 70 ( 1.5 - 2.3 x normal ) TIDAK ADA PERUBAHAN DOSIS
71 - 90 ( 2.3 x normal ) Dosis dikurangi : drip 4 unit /kg/jam
> 90 ( > 3 x normal ) Hentikan Heparin 1-2 jam → drip 3 unit /kg/ jam

Langkah 8: Mempertimbangkan untuk inisiasi pemberian trombolitik


Pemberian terapi trombolitik pada penderita medis kritis diindikasikan
pada:
 Tidak stabil (hipotensi = sistolik < 90 mm Hg) disebabkan oleh EP :
berikan trombolitik sistemik atau catheter-guided trombolitik*
 Stabil : telah diberikan terapi antikoagulan kemudian mengalami
perburukan kardiopulmoner (gejala, tanda vital, perfusi jaringan,
gas darah, cardiac biomarker) yang disebabkan oleh disfungsi
miokard (lihat kriteria ekokardografi pada gambar 4B) dan atau
EP, berikan trombolitik*
 Trombolitik yang tersedia: Streptokinase, Alteplase (Tissue-type
plasminogen activator) (15,27)
*dengan catatan tidak ada kontra indikasi trombolitik (lihat tabel 6)

13
Tabel 6. Kontraindikasi Absolut & Relatif Pemberian Preparat Trombolitik (15)

Absolut :
 Riwayat pendarahan intrakranial sebelumnya
 Kelainan struktur vaskular intrakranial
 Adanya tekanan intrakranial akibat maligna neoplasm
 Stroke iskemi dalam 3 bulan
 Kecurigaan diseksi aorta
 Pendarahan aktif atau diatesis hemoragik (kecuali haid)
 Trauma tumpul bermakna pada kepala atau muka dalam 3 bulan
terakhir

Relatif :
 Riwayat hipertensi berat, kronis dan tidak terkontrol
 Hipertensi berat (tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan diastolik
> 110 mmHg
 Trauma atau resusitasi jantung paru ( > 10 menit ) atau operasi
besar kurang dari 3 minggu yang lalu
 Pendarahan internal kurang dari 3 – 4 minggu yang lalu
 Noncompresible vascular puncture
 Penggunaan streptokinase/ anistreplase sebelumnya lebih dari 5
hari atau riwayat alergi terhadap preparat ini
 Kehamilan
 Ulkus peptikum aktif
 Penggunaan antikoagulan (misalnya warfarin sodium) yang meng-
akibatkan abnormalitas INR : > 1.7 atau PT > 15 detik

Langkah 9 : Mempertimbangkan inisiasi antagonis vitamin K


Pemberian antagonis vitamin K pada medis kritis:
 Pada hari pertama, diberikan bersamaan dengan pemberian
antikoagulan (khususnya UFH) sampai tercapai INR > 2.0
 Heparin dihentikan apabila tercapai INR > 2.0
 Lama pemberian umumnya sekitar 3 – 6 bulan
 Untuk penggunaan jangka panjang, khususnya kasus kanker atau
wanita hamil pemberian, LMWH merupakan pilihan dari pada
warfarin (15,27)

14
Langkah 10: Lakukan pemantauan terhadap pemberian antikoagulan
Pemberian antikoagulan baik sebagai pencegahan atau pengobatan
ada dua hal yang harus di waspadai, yaitu : pendarahan dan heparin
induced thrombocytopenia (HIT)
A. Pendarahan
o Mekanisme dasar akibat aktifasi faktor anti-Xa dan antitrombin
o Risiko pendarahan sangat tergantung pada beberapa keadaan :
1. Dosis dan metoda pemberian antikoagulan
2. Karakteristik pasien, misalnya gangguan fungsi ginjal atau
hati, kelainan hematologi yang mendasarinya
3. Pengobatan penyakit dasar, misalnya tindakan pembedahan
4. Adanya penyakit penyerta (co morbid) (13,28)
o Untuk mengantisipasi akan kemungkinan terjadinya pendarahan
bermakna maka lakukan identifikasi risiko pendarahan
misalnya melalui nilai IMPROVE (lihat tabel 2), pemberian
dosis dan pemantauan yang tepat (lihat langkah 7)
o Antikoagulan tertentu mempunyai antidot (lihat tabel 7)
Tabel 7. Antidot dari Antikoagulan (dikutip 13,23)

Antikoagulan Antidot

 Protamin sebagai antidot dengan dosis :


o 1 mg / 100 unit UFH diberikan tidak lebih dari
5 mg permenit
UFH (Heparin) o dosis maksimal 50 mg
o pemantauan : aPTT
 Restorasi hemostasis diharapkan 3 – 4 jam
setelah pemberian antidot
 Protamin sebagai antidot dengan dosis :
o 1 mg / mg Enoxaparin dalam 8 jam (diberikan
LMWH tidak lebih dari 5 mg permenit)
(Enoxaparin) o dosis maksimal 50 mg
 Restorasi hemostasis diharapkan 12 – 24 jam
setelah pemberian antidot
 Recombinan faktor VII a, dosis 90 mcg/kg (pem-
bentukan trombin)
Fondaparinux
 Restorasi hemostasis diharapkan 24–30 jam
setelah pemberian antidot

15
B. Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)
o Mekanisme dasar HIT adalah terbentuknya antibodi IgG yang
bereaksi terhadap ikatan antara platelet factor 4 dan heparin
yang terletak di permukaan trombosit
o Klinis: terjadi trombositopenia setelah 5 – 14 hari penggunaan
heparin, dapat terjadi lebih awal apabila sebelumnya pernah
terpapar oleh heparin
o Faktor risiko :
 Tipe antikoagulan : UFH lebih berisiko dibanding LMWH
 Penggunaan heparin dosis tinggi dan terpapar lama
 Kasus kardiak, ortopedi dan penderita rawat ruang intensif
o Faktor prediktor akan terjadinya HIT dapat menggunakan
pendekatan, misalnya 4Ts (lihat tabel 8) (29)
Tabel 8. Pretes Probabilitas Heparin Induced Therapy (HIT) ≈ 4 Ts (29)
Kategori Poin : 2 Poin : 1 Poin : 0
Trombositopenia  Penurunan > 50 %  Penurunan 30-50 %  Penurunan 30 %
atau atau atau
 ↓ 20 – 100 x 10  ↓ 10 – 19 x 10  ↓ <10 x 10
9 9 9

Waktu terjadinya Hari ke 5 – 10 atau  > 10 hari atau ≤ 1 hari (tanpa


trombositopenia terpapar heparin ≤ 1  terpapar heparin ≤ riwayat terpapar
(Timing) hari dalam 30 hari 1 hari dalam 30 – heparin)
terakhir ini 100 hari terakhir ini
Trombosis atau  Terbukti trombosis  Progresif, berulang Tidak ditemukan
akibatnya  Nekrosis kulit atau asimptomatik trombosis
(sequelae)  Setelah bolus heparin trombosis atau
terjadi reaksi akut  Lesi kulit
sistemik * eritematosus
Penyebab lain Tidak ada penyebab Kemungkinan tidak Ada penyebab
trombositopenia lain ada penyebab lain lain
(oTher cause)
Pretes probabilitas: poin 6-8 (high, > 80%), poin 4-5 (intermediate), poin 0-3 (low, < 5%)
o Penanganan :(29)
 Bila pretes probabilitas intermediate atau high, pemberian
antikoagulan sebaiknya dihentikan
 Pemantauan akan tanda tanda trombosis, bila ditemukan tanda
trombosis, diinisiasi untuk pemberian alternatif antikoagulan
seperti : direct thrombin inhibitor (Lepirudin, Argatroban)
 Hindari pemberian profilaksis transfusi trombosit karena dapat
menimbulkan eksaserbasi hiperkoagulasi

16
DAFTAR PUSTAKA
1. Tambunan K, Suharti C dkk. Panduan Nasional Tromboemboli Vena 2018
2. Atmakusuma T, Tambunan K dkk. Underutilization of Anticoagulant for
Venous Thromboembolism Prophylaxis in Three Hospitals in Jakarta.
Acta Medica Indonesiana. 2015 ; 47(2) : 136 – 145
3. Minet C, Potton L et al. Venous thromboembolism in the ICU: main
characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis. Critical Care 2015 ;
19 (287) : 1 – 9
4. Osman A, Jun W et al. Deep Vein Thrombosis : a literature review. Int J
Exp Med 2018 ; 11(3) : 1551 – 1561
5. Attia J, Ray J et al. Deep veins thrombosis and its and its prevention in
critically ill adults. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 1268 – 1279
6. Ibrahim H, Iregui M et al. Deep veins thrombosis during prolongs
mechanical ventilation despite prophylaxis. Critical Care Med 2002; 30:
771 – 4
7. Caprini J. Arcelus J et al. Clinical assessment of venous thromboembolic
risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991 ; 17 (Suppl 3) :
304 – 12
8. Leizorovicz A, Turpin A et al. Epidemiology of post-operative venous
thromboembolism in Asian countries. Int J Angiol 2004 ; 13 : 101 – 8
9. Piovella F, Wang C et al. Deep vein thrombosis rates after major
orthopedics surgery in Asia. An epidemiological study based on post-
operative screening with centrally adjudicated bilateral venography. J
Thrombo Haemost 2005 ; 3 : 2664 – 70
10. Behravez S, Hoang P et al. Review Article : Pathogenesis of Thrombo-
embolism and Endovascular Management. Hindawi Thrombosis 2017 ;
Article ID 3039713 : 1 – 13
11. Rasche H. Haemostasis and Thrombosis : an overview. European Heart
Journals Supplements 2001 ; 3 : Q3 – Q7
12. Stone J, Hangge P et al. Deep vein thrombosis : pathogenesis, diagnosis
and medical management. Cardiovascular Diagnosis Therapy 2017 ; 7
(Supp 3) : S276 – S284
13. Adriance SM, Murphy C et al. Prophylaxis and treatment of venous
thromboembolism in the critically ill. Int J Crit Illn Inj Sci 2013 ; 3(2):143-51
14. Liew N, Choi G, et al. Asian Venous Thromboembolism Guidelines:
prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 2012 ; 31:501-16
15. Chawla R, Todi S. Pulmonary embolism . In : ICU Protocols – A stepwise
approach 2012 : 71 – 78
16. Indonesian Society of Intensive Care Medicine (ISICM). ICU : Yesterday,
Today and Tomorrow - Februari 1999 ; 10 th PERDICI Anniversary

17
17. Lai J, Rose A. VTE prophylaxis adult-inpatients/ ambulatory – clinical
practice and guidelines. Madison: University of Wisconsin Hospitals
and Clinics. 2014 : p.3 - 19
18. Spyropoulos AC, Anderson F et al. Predictive and Associative Models to
Identify Hospitalized Medical Patients at Risk for VTE CHEST 2011;
140(3):706–714
19. Barbar S, Noventa F et al A risk assessment model for the identification of
hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the
Padua Prediction Score . J Thromb Haemost . 2010 ; 8 ( 11 ): 2450 – 2457
20. Decousus H , Tapson V et al ; IMPROVE Investigators . Factors at
admission associated with bleeding risk in medical patients: findings
from the IMPROVE investigators Chest 2011 ; 139 (1) : 69 - 79
21. Khan S, Lim W et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients – 9th ed :
ACCP-Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 ; 141 (2)
Suppl : e 195 s – e 226 s
22. Qaseem A, Chou R et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis in
Hospitalized Patients : A Clinical Practice Guideline From the American
College of Physician. Annal Internal Med 2011 ; 155 : 625 – 632
23. Othman A. In Management protocol in ICU: Venous thromboembolism
prophylaxis; Malaysian Society of Intensive Care 2012
24. Streiff M, Agnelli G et al. Guidance for the treatment of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism . J Thrombo Thrombolysis 2016 ;
41 : 32 – 67
25. Konstantinides S, Torbicki A et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis
and management of acute pulmonary embolism. European Heart
Journal 2014 ; 283 : 1 – 48
26. Kurzyma M, Torbicki A et al. Disturbed right ventricular ejection
pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary
embolism. Am J Cardiol 2002 ; 90 : 507 - 511
27. Kearon C, Akl E et al. Antithombotic Therapy for VTE Disease – CHEST
Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016 ; 149 (2) : 315 – 352
28. Kiser T, Mann A et al . Evaluation of empiric versus normogram-based
direct thrombin inhibitor management in patients suspected heparin-
induced thrombocytopenia. Am J Haematol 2011 ; 86 : 267 – 272
29. Warkentin T, Greinacher A. Heparin induced thrombocytopenia :
recognition, treatment and prevention. Chest 2004 ; 126 : 3115 – 375

18
LAMPIRAN

Tabel A. Model Penilaian Risiko IMPROVE (18)


Faktor Risiko Nilai
Riwayat TEV sebelumnya 3
Trombofilia 2
Paralisis tungkai bawah 2
Kanker aktif 2
Imobilisasi > 7 hari 1
Rawat di ICU/CCU 1
Usia > 60 tahun 1
Keterangan: nilai 0-1 = risiko TEV rendah, nilai 2-3 = risiko TEV menengah, nilai
> 4 = risiko TEV tinggi. ICU = intensive care unit, CCU = cardiac care unit

Tabel B. Pretes Probabilitas Skor Wells Emboli Paru (24)


Karakteristik Klinik Skor
Kanker dalam pengobatan (6 bulan atau paliatif) 1
Hemoptisis 1
Riwayat TVD atau EP sebelumnya 1.5
Imbolisasi > 3 hari atau pembedahan dalam waktu 4
1.5
minggu terakhir
Detak jantung > 100 kali/menit 1.5
Diagnosis alternatif tidak sesuai EP 3
Gejala dan tanda klinik TVD (min. pembengkakan tungkai
3
dan nyeri perabaan vena dalam)
Keterangan: skor > 4 = kemungkinan EP (EP likely); skor < 4 = kemungkinan
bukan EP (EP unlikely)

19