BAB III

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama

:D

MR

: 00674002

Umur

: 43 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kampung Mesjid Ranah Batahan

Agama

: Islam

Pekerjaan

II. Anamnesis
Telah dirawat seorang pasien laki-laki, 43 tahun, ke bangsal THT pada tanggal 18 September
2013 dengan
Keluhan Utama
Bengkak di leher kanan sejak 14 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

Bengkak di leher kanan sejak 14 bulan yang lalu. Awalnya muncul bengkak di leher
kanan, sebesar ? semakin membesar hingga sebesar ? sehingga meluas sampai di

bawah telinga kanan. Sejak 6 bulan yang lalu muncul bengkak di leher kanan bawah

dan di bawah rahang kiri yang semakin lama semakin membesar.

Hidung tersumbat sejak 5 bulan yang lalu, awalnya hilang timbul, namun sejak bulan

yang lalu tersumbat total

Telinga kanan terasa penuh dan berdenging sejak 5 bulan yang lalu. Tuli telinga kanan

dan keluar cairan dari telinga ?

Riwayat hidung berdarah ?
Riwayat penurunan kesadaran tidak ada, riwayat kejang tidak ada
Riwayat sakit kepala hebat ? riwayat muntah menyemprot tidak ada
Pasien buta sejak ?

Rasa mengganjal dari mulut ? Sesak nafas tidak ada ?

Bengkak di ketiak tidak ada, bengkak di lipat paha tidak ada

Wajah terasa kebas / kesemutan tidak ada, gigi goyah tidak ada, bengkak di wajah
tidak ada, bengkak di langit-langit mulut tidak ada

Sukar atau nyeri membuka mulut tidak ada, sukar atau nyeri menelan tidak ada

Nyeri di tulang ? , batuk ?

Berat badan menurun ?

Pasien pertama kali ke RSUP M Djamil bulan ? dengan keluhan ?. Pasien lalu
dilakukan biopsy nasofaring dengan hasil Nasopharingeal Carcinoma Non
Keratinized Undifferentiated Subtype dan CT Scan nasofaring ?

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai ?

Pasien memiliki kebiasaan ?

Pasien memiliki kebiasaan makan ikan asin ?

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: Compos Mentis Cooperative

Keadaan umum

: tampak sakit berat

Tekanan darah

: 120/80

Nadi

: 80x/ menit

Nafas

: 20x/ menit

Kulit

: teraba hangat, warna sawo matang

Kelenjar getah bening:

Pembesaran KGB Colli ?
Kepala

: bentuk simetris, massa (-)

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva tidak anemis ?, sklera tidak ikterik

Telinga

: ADS : liang telinga lapang/lapang, membrane timpani utuh/utuh, refleks

cahaya + menurun/+

Hidung

: KNDS : KN sempit/sempit, KI hipertrofi/hipertrofi dan KM eutrofi/eutrofi,

sekret +/+ seromucus, septum deviasi -/-

Tenggorokan : Arkus faring simetris, Uvula di tengah, Dinding faring tenang, Tonsil T1/T1

Gigi dan Mulut: tidak ada kelainan

Leher

: pembesaran tiroid tidak ada

Thorak

:
Paru

Inspeksi

: retraksi tidak ada

Palpasi

: fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler , wheezing -/-, rhonki -/Jantung :

Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba di LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara nafas murni, bising tidak ada

Abdomen

:
Inspeksi

: tidak tampak membuncit

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung

: tidak ditemukan kelainan

Alat kelamin : tidak diperiksa

Anus

: tidak diperiksa

Anggota gerak: akral hangat, perkusi baik, gerak motorik dalam batas normal

IV. Pemeriksaan laboratorium

Hb

: 10 g/dl

Leukosit

: 23.000/mm3

Trombosit

: 417.000/mm3

Hematokrit

: 30%

V. Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan

Daun telinga

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Kel kongenital

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Kel. Metabolik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tarik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Tidak ada

Tidak ada

Cukup lapang (N)

Cukup lapang(N)

Hiperemis

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Ada / Tidak

Ada

Bau

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Tidak ada

Tidak ada

Jumlah

Banyak

Sedikit

Jenis

Kering

Kering

Cukup lapang (N)

Sempit

Dinding liang telinga

Sekret/serumen

Membran timpani : kanan utuh,kiri utuh

Gambar

Mastoid

Tanda radang

Tidak ada

Tidak ada

Fistel

Tidak ada

Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rinne

Schwabach

Memanjang

Sama dengan pemeriksa

Weber

Lateralisasi ke kanan

Kesimpulan

Tuli konduktif

Tes garpu tala

Tanda parece N.VII

Tidak ada

Tidak ada

Hidung

Pemeriksaan

Kelainan

Dektra

Sinistra

Hidung luar

Deformitas

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan kongenital

Tidak ada

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sinus Paranasal

Pemeriksaan

Dekstra

Sinistra

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rhinoskopi Anterior

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Vibrisae

Ada

Ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Vestibulum

Cukup lapang (N)

Cavum nasi
Sempit

Lapang
Sempit

Sempit

Lokasi

Sepanjang hidung

Sepanjang hidung

Jenis

Seromukus

Seromukus

Jumlah

Sedikit

Sedikit

Bau

Tidak berbau

Tidak berbau

Ukuran

Hipertrofi

Hipertrofi

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Cukup lurus / deviasi

Cukup lurus

Cukup lurus

Permukaan

Licin

Licin

Warna

Merah muda

Merah muda

Sekret

Konka inferior

Konka media

Septum

Spina

Tidak ada

Tidak ada

Krista

Tidak ada

Tidak ada

Abses

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Lokasi

Tidak ada

Tidak ada

Bentuk

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Tidak ada

Tidak ada

Permukaan

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Tidak ada

Tidak ada

Konsistensi

Tidak ada

Tidak ada

Mudah digoyang

Tidak ada

Tidak ada

Pengaruh vasokonstriktor

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Gambar

Rinoskopi Posterior-Nasofaring

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Cukup lapang (N)

?
Koana

Sempit
Sempit

Sempit

Warna

Sepanjang hidung

Sepanjang hidung

Edema

Seromukus

Seromukus

Jaringan Granulasi

Sedikit

Sedikit

Ukuran

Hipertrofi

Hipertrofi

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Ada/tidak

Eutrofi

Eutrofi

Tertutup sekret

Cukup lurus

Cukup lurus

Lapang

Mukosa

Konka inferior

Adenoid

Muara Tuba Eustachius

Edema Mukosa

Licin

Licin

Lokasi

Tidak ada

Tidak ada

Bentuk

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Tidak ada

Tidak ada

Permukaan

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Ada/tidak
Post Nasal Drip
Jenis

Gambar

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan

Kelainan

Simetris/tidak

Dekstra

Sinistra

Simetris

Simetris

Palatum mole + Arkus Faring

Warna

Merah muda

Merah muda

Edem

Tidak ada

Tidak ada

Bercak/eksudat

Tidak ada

Tidak ada

Merah muda

Merah muda

Licin

Licin

Ukuran

T1

T1

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Rata

Rata

Muara kripti

Tidak ada

Tidak ada

Detritus

Tidak ada

Tidak ada

Eksudat

Tidak ada

Tidak ada

Perlengketan dengan pilar

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Abses

Tidak ada

Tidak ada

Warna
Dinding faring
Permukaan

Tonsil

Peritonsil

Tumor

Lokasi

Tidak ada

Tidak ada

Bentuk

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Tidak ada

Tidak ada

Permukaan

Tidak ada

Tidak ada

Konsistensi

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Bentuk

Normal

Normal

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Karies/Radiks
Gigi
Kesan

Lidah

Gambar

Laringiskopi Indirek : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : ada pembesaran KGB
Inspeksi : terlihat pembesaran kelenjar getah bening di leher
Palpasi

: teraba pembesaran kelenjar getah bening

Dekstra

Level II-III ukuran 7 x 6 x 3 cm, terfiksir, padat, nyeri tekan (-), batas
tegas
Level IV ukuran 1x1x1 cm, mobile, padat, nyeri tekan (-), batas tegas

Sinistra

Level II-III ukuran 4 x2 x 2 cm, terfiksir, padat, nyeri tekan (-), batas
tegas
Level IB ukuran 2 x 1 x 1 cm, mobile, padat

VI. Resume
(Dasar Diagnosis)
I. Anamnesis
Pasien rencana kemoterapi ke-5
Pasien sudah dikenal sebagai penderita Ca Nasofaring St. IV B dan sudah menjalani
kemoterapi sebanyak 4x
Telinga terasa penuh dan tuli telinga kanan ada dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun
yang lalu , telinga berdenging tidak ada, tidak ada cairan keluar dari telinga.

 Bengkak dileher ada dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, awalnya hanya sebesar telur
puyuh, sekarang sudah berukuran telur ayam
Hidung berdarah tidak ada, hidung tersumbat tidak ada
Rasa mengganjal dari mulut tidak ada, sesak nafas tidak ada,
Penglihatan ganda tidak ada
Berat badan menurun kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu
Pasien pertama kali ke RSUP M Djamil bulan januari 2012 dengan keluhan bengkak
di leher sebesar telur ayam, telinga terasa penuh dan berdenging, ada gangguan
pendengaran, hidung tersumbat dan ada hidung berdarah. Pasien lalu dilakukan
biopsy nasofaring dengan hasil karsinoma in situ mikro invasive dan CT Scan
nasofaring dengan hasil karsinoma nasofaring dengan limfadenopati colli.
II. Pemeriksaan Fisik
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB Colli ada
Dextra : Level II-III ukuran 7 x 5 x 1 cm, mobile, padat, nyeri tekan (-)
Level V ukuran 1x1x0,5 cm, mobile, padat, nyeri tekan (-)
Telinga

ADS: liang telinga lapang/ lapang, membrane timpani tidak terlihat

Pemeriksaan garpu tala didapatkan kesan tuli konduktif AD
VII. Diagnosa Kerja
Karsinoma Nasofaring Keratinized Undifferentiated Stadium IV b (T3N3M0)
VIII. Pemeriksaan Anjuran

Audiometry test sebelum kemoterapi

Hb post transfusi

Kimia klinik darah

IX. Terapi

Prokemoterapi adjuvan I

Transfusi PRC 2 unit

Terapi Anjuran

: Kemoradiasi

X. Prognosis
Quo ad Vitam

: dubia at malam

Quo ad Sanam

: dubia at malam

Quo ad Functionam

: dubia at malam

XI. Nasehat
- Konsumsi gizi yang cukup

Protokol Kemoterapi
Karsinoma Kepala dan
Leher
Nama

Jenis
Kelamin

Laki-laki

Umur
58 th

No MR

: 770320

:A

Tanggal :

Order
Dokter

Diagnosis

BB 58kg

TB

Boto
l ke

Jenis Cairan

NaCl 0,9%

NaCl 0,9%

Dexamethason
10 mg IV

165cm

Dexamethason
10 mg IV

Luas

Tetes

Dimulai

Paraf

Ket/Tangga

Permenit

pukul

Perawat

20 tetes/
menit

20 tetes/
menit

Hari 1

Hari 1

Diberikan
pada awal
hidrasi

Diberikan 6
jam
berikutnya

Tubuh
Diberikan 30

1,65 m2
5

Ondansentron
8 mg IV

menit
sebelum
pemberian
Taxan

Taxan
280 mg

Taxan +

24 tetes /

Hari 2

Dextrose 5 %
250 ml

Dextrose 10 %

36

250 ml

tetes/menit

Cisplatin +
Cisplatin
0,9 mg

menit

NaCl 0,9%
500 ml

42
tetes/menit

Hari 2

Hari 2