BAB II

PEMBAHASAN
A. Diare
A.1.

Pendahuluan
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan

mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei
kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai
penyebab kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh
infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain
pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi
cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit
dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina
propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan
malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya
dapat mengalami invasi sistemik2.
Secara

umum

penanganan

diare

akut

ditujukan

untuk

mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan

asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang
spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit
penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan
efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara
umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena
diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah
yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa
cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak
diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit.
A.2

Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau

lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari.

Menurut Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi
dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics
(AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau
perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual,
muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari6.
A.4.

Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang

dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal,
anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit
dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10.
A.5

Etiologi

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh
gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik.
Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi
kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan
diare pada anak dan bayi.
Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%)
sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus,
Minirotavirus.
Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia,
Bacillus

cereus,

Compylobacter

jejuni,

Clostridium

defficile,Clostridium

perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus

aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare
oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium,
Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski,
Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk
melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi

dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru
yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat
mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan
koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang
berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP,
dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli
agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama.
Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga
depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam
serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini
dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.
Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu
seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas
atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan
bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga
menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga
organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.
Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan
penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria,
schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia,
radang tenggorokan, dan otitis media.
A.6.

Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu

diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik
terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan
difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat
yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan
menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan
elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya

gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi,

post reseksi usus serta hipertiroid.
A.7.

Manifestasi Klinis
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering

disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat

diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit.
Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila
penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih
dari 10%.
Derajat Dehidrasi
Gejala &

Keadaan

Tanda

Umum

Tanpa
Dehidrasi
Dehidrasi
Ringan
-Sedang
Dehidrasi
Berat

Mata

Mulut/
Lidah

%
Rasa Haus

turun
BB

Minum
Baik, Sadar Normal

Kulit

Basah Normal,

Estimasi
def. cairan

Dicubit
kembali

<5

50 %

Tidak Haus cepat

Gelisah
Rewel

Cekung

Letargik,

Sangat

Kesadaran

cekung

Menurun
dan kering
Sumber : Sandhu 200116

Kering

Tampak

Kembali

Kehausan

lambat

Sangat Sulit, tidak

kering bisa minum

5 10 50100 %

Kembali
sangat

>10

>100 %

lambat

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi

hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m 150 mEg/L ) dan
dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi
adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh,
sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis

metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai
hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH
darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk
meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2
melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi
pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam
sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat
dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion
asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.
Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa ,
sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan
kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat
koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot
merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota
badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena
kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan
dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun
dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan
perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang
berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.
A.8.

Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam

terapi efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan
berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan
dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas.
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral.
Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang
dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang.
Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100

ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat
minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism)
sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan
rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya
untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral
karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan
rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90
mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 4060mEq/L 11 Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera
pemberian makanannya sesuai umur6.
a. Dehidrasi Ringan Sedang
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan
pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat
diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral
dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya
dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian
cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb
setiap diare atau muntah.17
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar
yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang
pada anak, yaitu12 :
1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )
2. Cairan hipotonik
3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam
4. Realiminasi cepat dengan makanan normal
5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
7. ASI diteruskan

8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )

9. Anti diare tidak diperlukan
b. Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk
bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolenkoma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan
pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut
panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 :
Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam
Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan
penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya
menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet
sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan
protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian
terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan
makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang
tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat
dilanjutkan.18

B. Pemilihan Jenis Cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau
tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta
memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan
yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat
serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian
kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah
hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi
tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis

cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai
cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.
C. Pembahasan Gizi
Penentuan gizi menurut Z-score, sesuai dengan berat badan si anak, dibagi
menjadi :
2 SD
-2 s/d +2SD
-3 s/d -2 SD
<-3 SD

BB/U
Berat badan lebih
Normal
Berat badan rendah
Berat badan sangat

TB/U
Tinggi
Normal
Pendek
Sangat pendek

BB/TB
Gemuk
Normal
Kurus
Sangat kurus

rendah
Pada penderita ini tidak terdapat tanda-tanda kekurangan energi protein dan
menurut NCHS pada kasus ini didapatkan status gizi baik.

BAB III

RINGKASAN
Seorang anak laki-laki berumur 20 bulan dibawa orang tuanya ke RSUD
Dr. H. Soewondo Kendal dengan keluhan utama mencret. Tiga hari pasien
mencret, sehari sampai 5x. BAB cair (+) Panas (+) ,dirumah muntah (-), batuk (-),
pilek (-), kemudian anak dibawa ke IGD, riwayat diare sebelumnya disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak sadar,gelisah dan rewel. Secara
umum tanda vitalnya masih normal. Hasil laboratorium darah rutin menunjukkan
dalam batas normal. Antropologi gizi menurut WHO-NCHS menunjukkan status
gizi baik.
Penderita didiagnosis sebagai Diare cair akut dengan dehidrasi sedang.
Selama perawatan penderita mendapat pengelolaan keperawatan, medikamentosa,
edukasi. Prognosis dari diare penderita ini adalah ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonym. Pedoman Nasional Penatalaksanaan Diare, PIT IKA II, Batam,
Juli 2004
2. Soetomenggolo TS et al. Diare. Buku Ajar Neurologi Anak. Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jakarta : 1999
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 1985:847-54, 930-32
4. Lumbantobing SM. Diare. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 1995: 1-45
5. Haslan RHA. Diare. Dalam : Ilmu Kesehatan Anak Nelson.Vol.3.Edisi 15.
Jakarta EGC.1996:2059-60
6. Widodo DP, Diare dalam : pedoman nasional penatalaksanaan Diare
2004 batam PIT IKA III, 14 Juli 2000
7. Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak Indonesia,
Konsensus Penanganan Diare, Jakarta, 2005

10

LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK DENGAN DIARE CAIR AKUT
DEHIDRASI SEDANG DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD dr.H.Soewondo Kendal

Disusun oleh :
Melanie Dyah Ratnawati
01.204.4832

11

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2009

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Melanie Dyah Ratnawati

NIM

: 01.204.4832

Fakultas

: Kedokteran

Judul

: Laporan Kasus Seorang Anak Dengan Diare Cair Akur

Dehidrasi Sedang Dengan Status Gizi Baik

Bagian

: Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNISSULA

Pembimbing

: dr. Rivai Koesen Sp.A

Semarang ,

Oktober 2009

Pembimbing

Penulis

dr. Rivai Koesen Sp.A

Melanie Dyah Ratnawati

12

DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ...............................................................................................

Lembar Pengesahan ......................................................................................

ii

Daftar Isi .........................................................................................................

iii

Bab I Laporan Kasus

A. Identitas Penderita ..............................................................................

B. Data Dasar ..........................................................................................

C. Diagnosa banding ...............................................................................

D. Penatalaksanaan ..................................................................................

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang ..........................................................

F. Prognosa .............................................................................................

G. Perjalanan penyakit .............................................................................

Bab II Pembahasan
A. Diare..................................................................................................

10

B. Pemilihan Jenis Cairan......................................................................

16

Bab III Ringkasan..........................................................................................

18

Daftar Pustaka

13