BAB 3

KASUS
Identitas
Pasien :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Nomor register
Tanggal ke poli

: Ny. Fatimatus Zahro

: 42 tahun 8 bulan 13 hari
: Perempuan
: Rungkut Asri Barat IX/5/Klampis, Surabaya
: 209782
: 4 Februari 2015

I. Anamnesis
Kel.utama:
Nyeri pada lutut kiri
RPS :
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Surabaya tanggal 4 Februari 2015 pukul 10.00
WIB di poli Orthopedi dengan keluhan nyeri pada lutut kiri. Nyeri pada lutut kiri
dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan setelah pasien kejatuhan
sepeda motor 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak ada patah tulang setelah
kejatuhan sepeda motor. Lalu pasien periksa ke dokter dan diberikan obat anti
nyeri. Kemudian nyeri hilang timbul. Lalu 1 bulan ini nyeri lutut kiri semakin
memberat. Nyeri dirasakan saat berjalan jauh dan naik turun tangga. Saat bangun
tidur kedua lutut tidak nyeri dan tidak kaku. Nyeri berkurang saat pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluh lutut kiri bengkak sejak 1 bulan ini. Bunyi
krek krek pada lutut saat berjalan (-). Lutut bengkak dan kemerahan (-), nyeri
yang menjalan ke kedua tungkai (-), kesemutan (-), kaki terasa tebal (-). BAK dan
BAB normal.

RPD :
Riwayat trauma di kedua sendi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat Hiperuricemia (-)
Riwayat Hiperkolesterolemia (-)
Riwayat alergi obat (-)

35

36

RPK :
DM disangkal
HT disangkal
Ibu kandung riwayat pengapuran sendi (+)
R. Sos :
Kebiasaan olahraga (-) sejak lutut nyeri
Konsumsi jamu dan obat-obatan rutin (-)
II. Pemeriksaan fisik
Status generalis

KU
Kesadaran
GCS
Status gizi :
BB
TB
BMI

: Cukup
: Compos mentis
: 456

: 70 kg
: 155 cm
: 29,1 = Obesitas

TTV
TD
T
N
RR

: 120/80 mmHg
: 36,1 C
: 84 x/mnt regular
: 20x /mnt

Kepala leher :
a/i/c/d
: -/-/-/JVP
: dbN
Tiroid
: dbN
KGB leher
: dbN
Thoraks
Pulmo :
I : bentuk dada dbN, ekspansi dinding dada simetris
P : ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dbN
P : sonor di kedua lapang paru
A : suara nafas utama VBS ka-ki, suara nafas tambahan : rh -/-, wh -/Cor :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak kuat angkat, Thrill (-)
P : batas jantung dbN
A : S1S2 regular, G/M/E : -/-/Abdomen :
I : flat, massa (-)
P : NT (-), hepar lien TTB
P : timpani

37

A : BU dbN
Ekstremitas :
Akral hangat +/+
+/+
Edema -/-/ CRT < 2 dtk

Status Lokalis (et region genu sinistra)

Look
: edema (-)/(+), jejas (-)/(-), hiperemi (-)/(-), deformitas (-)/(-), false
movement (-)/(-), varus (+)
Feel
: nyeri tekan (-)/(-), krepitasi (-)/(-)
Move
: ROM knee joint dekstra sinistra normal, false movement (-)/(-)
AVN
: pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, dorsofleksi normal,
plantarfleksi normal.
Motorik
: 5/5
5/5
Sensorik
: dalam batas normal
Foto Genu Dextra Sinistra AP (19/01/15)

38

Foto Genu Dextra Sinistra AP / Lateral :

- Alligment antar tulang baik
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi normal
- Tidak tampak fraktur atau dislokasi
- Lipping pada epicondylus lateral tibia
- Soft tissue normal
Kesimpulan :
Osteoarthritis grade 2 genu sinistra

III. Diagnosis
: Osteoarthritis grade 2 genu sinistra
IV. Penatalaksanaan
a. Planning diagnosis : Foto Genu AP/Lateral (sudah dikerjakan)
b. Planning Terapi
:

Menurunkan berat badan sampai berat badan ideal.

Meloxicam 1 x 7,5 mg
Fitbon (Glukosamin HCl 500 mg manganese 1 mg) 2 x 1 tablet

c. Planing Edukasi :
- Menjelaskan tentang kondisi pasien, pengobatan yang akan diberikan, komplikasi
dan prognosis dari penyakit pasien.
- Menganjurkan pasien untuk mengatur asupan makanan sesuai dengan jenis,
jumlah dan jadwal yang benar untuk menuju berat badan ideal.
- Menganjurkan pasien untuk melakukan olahraga misalnya bersepeda atau
berenang.