Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan

perpustakaan@1001buku.or.id (subject: Daftar Perpustakaan) atau ke Rumah 1001buku Jl Rusa
Raya no 16A RT 07/08 Manggarai Selatan, Jakarta 12860 (cantumkan Daftar Perpustakaan di kiri atas
amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Sep 2013

Informasi Perpustakaan
No. Registrasi Perpustakaan (diisi oleh Tim Registrasi):
Nama Perpustakaan:
Alamat Lengkap Perpustakaan:
Kota:
Propinsi:
Telp Perpustakaan:
Email perpustakaan:
Website (jika ada):
Facebook Account (jika ada):
Twitter Account (jika ada):
Tanggal Berdiri:
Penggagas Berdirinya Perpustakaan:
Rumusan Visi dan Misi Perpustakaan:

Kode Pos:

Sasaran Utama Perpustakaan:

(Y/T) Anak-anak usia 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar)
(Y/T) Anak-anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja)
(Y/T) Remaja
(Y/T) Dewasa
Susunan Pengurus: (jika ada)
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah

perpustakaan ini berbasis agama tertentu? Jika ya, sebutkan

perpustakaan ini perpustakaan sekolah?
perpustakaan ini berafiliasi dengan instansi pemerintah?
berdirinya perpustakaan ini disponsori oleh perusahaan tertentu? Jika ya, jelaskan..
perpustakaan ini terkait dengan komunitas/organisasi/yayasan tertentu? Jika ya, sebutkan.
perpustakaan ini terkait dengan partai politik tertentu? Jika ya, sebutkan.
perpustakaan ini hanya disediakan untuk gender tertentu? Jika ya, sebutkan.
perpustakaan ini hanya disediakan untuk etnis tertentu? Jika ya, sebutkan.
perpustakaan ini dibuka untuk umum?

Beri angka 1-4 untuk pernyataan berikut.

(1) Tidak relevan (2) Sesekali saja (3) Cukup relevan (4) Misi Utama Perpustakaan
Perpustakaan ini diharapkan dapat:
- Mengurangi angka putus sekolah di wilayah perpustakaan ini (1-4):
- Meningkatkan minat baca anak-anak yang dirasa terlalu banyak menonton televisi (1-4):
- Meningkatkan minat baca anak-anak yang terlalu banyak bermain dan main games (1-4):
- Membuat anak-anak melihat dunia luar (1-4):
- Menjadi tempat belajar anak (1-4):
- Menjadi pusat pendidikan anak usia dini (1-4):
- Menjadi tempat berkesenian (1-4):
- Menjadi tempat berkumpul positif di lingkungan yang cenderung negatif (1-4):
- Menjadi tempat berlatih menulis (1-4):
- Membina akhlak (1-4):
- Memberikan pengetahuan agama (1-4):
- Memberdayakan perekonomian sekitar (1-4):

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: Daftar Perpustakaan) atau ke Rumah 1001buku Jl Rusa
Raya no 16A RT 07/08 Manggarai Selatan, Jakarta 12860 (cantumkan Daftar Perpustakaan di kiri atas
amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Sep 2013

Kontak/Penanggungjawab
Nama:
Alamat Lengkap Rumah:
Tempat dan Alamat Kerja:
Email:

Telp/HP :
Alamat Kirim
Alamat Kirim adalah alamat yang akan digunakan untuk pengiriman buku. Sebisa mungkin, gunakan alamat
kirim yang lengkap, mudah dikenal dan dijangkau oleh pos atau jasa kurir pengiriman. Anda bisa memasukkan
alamat perpustakaan itu sendiri, alamat contact person, alamat relawan 1001buku, atau alamat lain.
Kosongkan alamat kirim ini jika anda bersedia untuk mengambil sumbangan buku dari titik distribusi 1001buku
atau perwakilan perusahaan pengiriman di kota besar terdekat dengan kota anda.
Alamat Kirim:
Kota:
Propinsi:
Telp:
Apakah alamat kirim di atas berada di pinggir jalan dan bisa dimasuki mobil? (Y/T)
Penilaian Demografis
Kondisi umum lokasi perpustakaan:
- Proporsi masyarakat kelas atas: .. %
- Proporsi masyarakat kelas menengah: .. %
- Proporsi masyarakat kelas bawah: ..%
Mata pencaharian utama penduduk sekitar:

Kode Pos:

Lokasi perpustakaan (pilih salah satu):

(1) Perkotaan metro, kompleks perumahan/real estate
(2) Perkotaan metro, di perkampungan
(3) Perkotaan metro, di apartement/rumah susun
(4) Perkotaan non-metro
(5) Pedesaan
Kondisi Demografi yang menjadi sasaran (perkiraan):
- Jumlah anak usia 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar):
- Jumlah usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja):
- Jumlah remaja 15-20 tahun:
- Jumlah dewasa :
Informasi Buku, Fasilitas dan Kegiatan
Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai fasilitas yang sudah tersedia dalam perpustakaan ini. (misal rak
buku, komputer, projektor, pemutar CD/DVD)

Apakah perpustakaan anda berlokasi di gedung tersendiri atau menempati salah satu ruang dalam bangunan
rumah? Jelaskan ukuran TBA anda.
Berapa jumlah buku yang dimiliki perpustakaan ini?
Buku Bacaan:
Buku Pengetahuan:
Buku Pelajaran:
Majalah:

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: Daftar Perpustakaan) atau ke Rumah 1001buku Jl Rusa
Raya no 16A RT 07/08 Manggarai Selatan, Jakarta 12860 (cantumkan Daftar Perpustakaan di kiri atas
amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Sep 2013

Apakah anda masih membutuhkan bantuan buku? (Y/T)

Jika Taman Baca Anda membutuhkan buku, buku-buku seperti apa yang masih anda butuhkan?
Buku bacaan
1. (Y/T) Buku anak-anak usia belajar membaca atau membaca dengan gambar (0-9 th).
2. (Y/T) Buku bacaan anak-anak pembaca muda (10-15 th).
3. (Y/T) Buku bacaan remaja.
4. (Y/T) Buku bacaan dewasa.
5. (Y/T) Buku bacaan berbau agama (sebutkan agama apa)
Buku pengetahuan
6. (Y/T) Buku pengetahuan anak (non-pelajaran).
7. (Y/T) Buku pengetahuan umum.
8. (Y/T) Buku agama. (sebutkan agama apa)
9. (Y/T) Buku ketrampilan/profesi.
Buku pelajaran
10. (Y/T) Buku pelajaran SD.
11. (Y/T) Buku pelajaran SMP.
12. (Y/T) Buku pelajaran SMU.
Majalah
13. (Y/T) Majalah anak-anak.
14. (Y/T) Majalah remaja.
15. (Y/T) Majalah dewasa.
16. (Y/T) Majalah pengetahuan umum.
Buku berbahasa Inggris
17. (Y/T) Buku bacaan anak-anak
18. (Y/T) Buku bacaan pembaca muda, tingkat kesulitan menengah, tanpa gambar
19. (Y/T) Buku bacaan remaja
20. (Y/T) Buku bacaan dewasa
Jika anda menyatakan butuh buku bahasa Inggris, bagaimana anda memastikan buku-buku tersebut memang
terbaca dan tidak mubazir?
Jika taman baca anda tidak membutuhkan bantuan buku, apa yang paling anda butuhkan dari keikutsertaan
anda di Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku?
Sistem pengkatalogan yang dipakai:
Apakah buku-buku yang ada di perpustakaan ini dapat dipinjam dan dibawa pulang?
Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan di perpustakaan ini.

Penghargaan/prestasi apa yang pernah diraih oleh perpustakaan ini?

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: Daftar Perpustakaan) atau ke Rumah 1001buku Jl Rusa
Raya no 16A RT 07/08 Manggarai Selatan, Jakarta 12860 (cantumkan Daftar Perpustakaan di kiri atas
amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Sep 2013

Sumber Dana dan Keterlibatan Komunitas

Dari mana saja sumber dana yang Anda dapatkan untuk membangun dan mengelola perpustakaan ini? Jelaskan!

Siapa saja pengguna perpustakaan ini? Apakah ada sistem keanggotaan?

Anak-anak usia 0-9 tahun: orang

Anak-anak usia 9-15 tahun: orang
Remaja: orang
Dewasa: orang

Jika perpustakaan ini melayani orang dewasa, apakah juga ditujukan untuk memberdayakan ekonomi
setempat?
Jika ya, sebutkan area apakah yang ingin dikembangkan? (Mis. Peternakan, ketrampilan memasak, dll)
Berapakah besar iuran yang dikenakan kepada anggota perpustakaan? Rp.
Apakah anggota perpustakaan dikenakan biaya peminjaman buku? Ya/Tidak*
Jika Ya, berapa rupiah per berapa buku per berapa hari? Rp.
/

per bulan/tahun*
buku /

Dukungan seperti apa saja yang diberikan masyarakat sekitar?

Sebutkan dukungan yang diberikan pihak lain di luar masyarakat sekitar?
Hambatan dan Harapan
Hambatan yang saat ini dirasakan:

Harapan mengenai perpustakaan ini di masa depan:

Informasi Relawan Sponsor

(diisi oleh relawan 1001buku jika perpustakaan tidak terjangkau Internet)
No. Registrasi Relawan:
Nama:
Alamat:
Kota:
Propinsi:
Kode Pos:
E-mail:
Telp:
HP:
Persetujuan dan Tanda Tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini adalah benar.

hari

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: Daftar Perpustakaan) atau ke Rumah 1001buku Jl Rusa
Raya no 16A RT 07/08 Manggarai Selatan, Jakarta 12860 (cantumkan Daftar Perpustakaan di kiri atas
amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Sep 2013

Tanda Tangan
Pengelola/Sponsor*:

Relawan 1001buku yang men-survey

perpustakaan ini:

Mengetahui, Tim Registrasi

1001buku:

Tanggal:
Nama Jelas:

Tanggal:
Nama Jelas:

Tanggal:
Nama Ketua tim :

Lampirkan foto Taman Bacaan dan kegiatannya.