Formulir Registrasi Baru Jaringan Taman Baca Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: tamanbaca@1001buku.or.id dan

perpustakaan.1001buku@gmail.com (subject: “Registrasi Taman Baca”) atau ke Rumah 1001buku –
Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta 12850 (cantumkan “Registrasi Taman Baca” di
kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id

VERSI DOKUMEN: Jan 2016

Informasi Taman Baca
No. Registrasi Taman Baca (diisi oleh Tim Taman Baca):
Nama Taman Baca: TPQ MADRASAH DINIYYAH AZ-ZUHRIYYAH
Alamat Lengkap Taman Baca:
Kota/Kab: Propinsi: Kode Pos:
Telp Taman Baca: Email Taman Baca:
Website (jika ada):
Facebook Account (jika ada):
Twitter Account (jika ada):

Informasi Awal
Apakah taman baca ini telah berdiri? belum
Apakah taman baca ini bersifat non profit? Non profit
Apakah taman baca ini dibuka untuk umum? ya
Apakah taman baca ini dimiliki Negara/pemerintah? yayasan
Apakah taman baca ini terkait dengan partai politik tertentu? Jika ya, sebutkan…..tidak
Apakah disediakan untuk gender tertentu? Jika ya, sebutkan….Tidak
Apakah disediakan untuk etnis tertentu? Jika ya, sebutkan…..Tidak
Apakah taman baca ini hanya untuk penganut agama tertentu?Jika ya, sebutkan ….Tidak
Apakah taman baca ini perpustakaan sekolah formal? Tidak
Apakah berdirinya taman baca ini disponsori oleh perusahaan tertentu? Jika ya, jelaskan..(*)Tidak
Apakah taman bacaini terkait dengan komunitas/organisasi/yayasan tertentu? Jika ya, sebutkan….(*) yayasan
Az-zuhriyyah

Detail Taman Baca

Tanggal Berdiri:
Pendiri Taman Baca:
Susunan Pengelola/Pengurus: (jika ada)

Sasaran Utama Taman Baca :

(Y/T) Anak-anak usia dini 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar)
(Y/T) Anak-anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja)
(Y/T) Remaja
(Y/T) Dewasa

Rumusan Visi dan Misi Taman Baca:

1
 Formulir Registrasi Baru Jaringan Taman Baca Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: tamanbaca@1001buku.or.id dan

perpustakaan.1001buku@gmail.com (subject: “Registrasi Taman Baca”) atau ke Rumah 1001buku –
Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta 12850 (cantumkan “Registrasi Taman Baca” di
kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id

VERSI DOKUMEN: Jan 2016

Beri angka 1-4 untuk pernyataan berikut.

(1) Tidak relevan (2) Sesekali saja (3) Cukup relevan (4) Misi Utama Taman Baca

Taman baca ini diharapkan dapat:

- Mengurangi angka putus sekolah di wilayah taman baca ini (1-4):
- Meningkatkan minat baca anak-anak (1-4):
- Mengalihkan kebiasaan buruk anak-anak yang dirasa terlalu banyak bermain games dan menonton
televisi (1-4):
- Memberi wawasan kepada anak/membuat anak-anak melihat dunia luar (1-4):
- Menjadi tempat belajar anak (1-4):
- Menjadi pusat pendidikan anak usia dini (1-4):
- Menjadi tempat berkesenian (1-4):
- Menjadi tempat berkumpul positif di lingkungan yang cenderung negatif (1-4):
- Menjadi tempat berlatih menulis (1-4):
- Membina akhlak (1-4):
- Memberikan pengetahuan agama (1-4):
- Memberdayakan perekonomian sekitar (1-4):

Kontak/Penanggungjawab
Nama:
Kedudukan dalam Organisasi :
Alamat Lengkap Rumah:
Tempat dan Alamat Kerja:

Email: Telp/HP : 08562545645

Paling mudah dihubungi melalui (pilih salah satu):
(1) Telpon
(2) SMS
(3) Whatsapp
(4) Email

Alamat Kirim
Alamat Kirim adalah alamat yang akan digunakan untuk pengiriman buku. Sebisa mungkin, gunakan alamat
kirim yang lengkap, mudah dikenal dan dijangkau oleh pos atau jasa kurir pengiriman. Anda bisa memasukkan
alamat taman baca itu sendiri, alamat contact person, alamat relawan 1001buku, atau alamat lain.
Kosongkan alamat kirim ini jika anda bersedia untuk mengambil sumbangan buku dari titik distribusi 1001buku
atau perwakilan perusahaan pengiriman di kota besar terdekat dengan kota anda.
Alamat Kirim:

Kota/Kab: Propinsi: Kode Pos:

Telp:
Apakah alamat kirim di atas berada di pinggir jalan dan bisa dimasuki mobil? (Y/T)
Penilaian Demografis
Kondisi umum lokasi Taman Baca:
- Proporsi masyarakat kelas atas: .. %
- Proporsi masyarakat kelas menengah: .. %
- Proporsi masyarakat kelas bawah: ..%
Mata pencaharian utama penduduk sekitar: Pedagang

2
 Formulir Registrasi Baru Jaringan Taman Baca Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: tamanbaca@1001buku.or.id dan

perpustakaan.1001buku@gmail.com (subject: “Registrasi Taman Baca”) atau ke Rumah 1001buku –
Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta 12850 (cantumkan “Registrasi Taman Baca” di
kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id

VERSI DOKUMEN: Jan 2016

Lokasi taman baca (pilih salah satu):
(1) Kota besar, di kompleks
(2) Kota besar, di perkampungan
(3) Pinggiran kota, kota kecil
(4) Pedesaan

Kondisi Demografi lingkungan taman baca yang menjadi sasaran (perkiraan):

- Jumlah anak usia 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar):
- Jumlah anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja):
- Jumlah remaja 15-20 tahun:
- Jumlah dewasa :

Informasi Buku, Fasilitas dan Kegiatan

Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai fasilitas yang sudah tersedia dalam taman baca ini. (misal rak
buku, komputer, projektor, pemutar CD/DVD)

Jelaskan tempat taman baca anda berdiri.Apakah berstatus sewa, milik sendiri atau menempati salah satu
ruang dalam bangunan rumah? Jelaskan ukuran TBA anda.Jika bukan berbentuk ruangan biasa, jelaskan ….

Dalam bentuk apa anda memperlihatkan bahwa taman baca anda dibuka untuk umum? (Banner, plang, atau
lainnya?)

Berapa jumlah buku yang dimiliki taman baca ini?

Buku Bacaan:
Buku Pengetahuan:
Buku Pelajaran (Total) :
 SD =
 SMP =
 SMA =
Majalah:

Apakah anda masih membutuhkan bantuan buku? (Y/T)

3
 Formulir Registrasi Baru Jaringan Taman Baca Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: tamanbaca@1001buku.or.id dan

perpustakaan.1001buku@gmail.com (subject: “Registrasi Taman Baca”) atau ke Rumah 1001buku –
Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta 12850 (cantumkan “Registrasi Taman Baca” di
kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id

VERSI DOKUMEN: Jan 2016

Jika Taman Baca Anda membutuhkan buku, buku-buku seperti apa yang masih anda butuhkan?

Buku bacaan
1. (Y/T) Buku anak-anak usia belajar membaca atau membaca dengan gambar (0-9 th).
2. (Y/T) Buku bacaan anak-anak pembaca muda (9-15 th).
3. (Y/T) Buku bacaan remaja.
4. (Y/T) Buku bacaan dewasa.
5. (Y/T) Buku bacaan berbasis agama (sebutkan : agama ……)
Buku pengetahuan
6. (Y/T) Buku pengetahuan anak (non-pelajaran).
7. (Y/T) Buku pengetahuan umum.
8. (Y/T) Buku agama (sebutkan agama apa)
9. (Y/T) Buku ketrampilan/profesi
Jika anda membutuhkan buku ketrampilan/profesi, jelaskan lebih detail ketrampilan seperti apa yang
dibutuhkan. (Contoh: pertanian/peternakan/kerajinan tangan dll):
a)
b)
c)

Buku pelajaran
10. (Y/T) Buku pelajaran SD.
11. (Y/T) Buku pelajaran SMP.
12. (Y/T) Buku pelajaran SMU.
13. (Y/T) Buku teks perkuliahan bidang ………..
Majalah
14. (Y/T) Majalah anak-anak.
15. (Y/T) Majalah remaja.
16. (Y/T) Majalah umum.
Buku berbahasa Inggris
17. (Y/T) Buku bacaan anak, mengenalkan bahasa inggris
18. (Y/T) Buku bacaan pembaca muda, tingkat kesulitan menengah, tanpa gambar
19. (Y/T) Buku bacaan umum dan novel berbahasa Inggris

Jika anda menyatakan menerima buku berbahasa Inggris, bagaimana memastikan bahwa buku-buku tersebut
terbaca dan tidak mubazir?

Buku apa yang menjadi favorit di taman baca anda?

Buku seperti apa yang tidak pernah terbaca di taman baca anda?

Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai kegiatan-kegiatan apa saja yang dilakukan di taman baca anda.

4
 Formulir Registrasi Baru Jaringan Taman Baca Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: tamanbaca@1001buku.or.id dan

perpustakaan.1001buku@gmail.com (subject: “Registrasi Taman Baca”) atau ke Rumah 1001buku –
Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta 12850 (cantumkan “Registrasi Taman Baca” di
kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id

VERSI DOKUMEN: Jan 2016

Penghargaan/prestasi apa yang pernah diraih oleh taman baca ini?(*)

Sumber Dana dan Keterlibatan Komunitas/Masyarakat

Dari mana saja sumber dana yang Anda dapatkan untuk pendirian dan pengelolaan taman baca ini? Jelaskan!

Selain donasi buku, apa yang paling anda butuhkan/harapkan dari keanggotaan anda di Jaringan Taman Baca
Anak 1001buku?

Dukungan seperti apa saja yang diberikan masyarakat sekitar?(*)

Sebutkan dukungan yang diberikan pihak lain di luar masyarakat sekitar?(*)

Manajemen Taman Baca (*)

Sistem pengkatalogan yang dipakai:

Apakah buku-buku yang ada di taman baca ini dapat dipinjam dan dibawa pulang?

Siapa saja pengguna taman baca ini? Apakah ada sistem keanggotaan?
□ Anak-anak usia 0-9 tahun: … orang
□ Anak-anak usia 9-15 tahun: … orang
□ Remaja: … orang
□ Dewasa: … orang

Jika taman baca ini melayani orang dewasa, apakah juga ditujukan untuk memberdayakan ekonomi setempat?

Jika ya, sebutkan area apakah yang ingin dikembangkan? (Mis. Peternakan, ketrampilan memasak, dll)

Berapakah besar iuran yang dikenakan kepada anggota taman baca? Rp. per bulan/tahun*

Apakah anggota taman baca dikenakan biaya peminjaman buku? Ya/Tidak*

Jika Ya, berapa rupiah per berapa buku per berapa hari? Rp. / buku / hari

Hambatan dan Harapan(*)

Hambatan yang saat ini dirasakan:

5
 Formulir Registrasi Baru Jaringan Taman Baca Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: tamanbaca@1001buku.or.id dan

perpustakaan.1001buku@gmail.com (subject: “Registrasi Taman Baca”) atau ke Rumah 1001buku –
Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta 12850 (cantumkan “Registrasi Taman Baca” di
kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik
http://www.1001buku.or.id

VERSI DOKUMEN: Jan 2016

Harapan mengenai taman baca ini di masa depan:

Informasi Relawan Sponsor

(diisi oleh relawan 1001buku jika taman baca tidak terjangkau Internet)
No. Registrasi Relawan:
Nama:
Alamat:
Kota/Kab: Propinsi: Kode Pos:
E-mail: Telp: - HP:
Persetujuan dan Tanda Tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini adalah benar. Saya mengerti bahwa
buku-buku yang diterima dari 1001buku tidak boleh dipindahtangankan dan/atau dijual tanpa izin dari
1001buku. Saya juga akan melakukan pengkinian data ke 1001buku jika terjadi perubahan pada nama,lokasi
dan kontak taman baca ini, termasuk jika kemudian taman baca ini ditutup.Saya mengerti bahwa 1001buku
tidak akan membeberkan data yang saya isi ini kepada pihak lain tanpa izin taman baca melalui kontak yang
saya berikan, serta tidak akan memungut biaya apapun dalam keanggotaannya

Tanda Tangan Relawan 1001buku yang men-survey Mengetahui, Tim Taman Baca
Pengelola/Sponsor*: taman baca ini: 1001buku:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Nama Jelas: Nama Jelas: Nama Ketua tim :

Lampirkan foto Taman Baca dan kegiatannya.