1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.S
Usia
: 57 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Cipinang Muara
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan

secara autoanamnesis pada tanggal 28 September 2012

pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep karena
obatnya sudah habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin dan meminta resep
karena obat sudah habis. Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur jika obat yang
diberikan sudah habis atau pasien mengalami kelelahan. Pasien mengatakan bahwa
merasa cocok dengan obat yang diberikan sehingga pasien bisa tidur cukup setelah
meminum obat. Akan tetapi, saat pasien merasa kelelahan walau sudah minum obat,
pasien tidak bisa tidur.
Pasien sudah mulai merasakan susah tidur sejak 7 tahun yang lalu.Awalnya
pasien tidak bisa tidur selama satu bulan. Karena tidak bisa tidur, pasien merasakan
cemas sehingga pasien berkeringat dingin, nafsu makan berkurang menyebabkan
berat badan turun. Sebelum pasien mengalami susah tidur, pasien memiliki kebiasaan
tidur jam 2 pagi dan bangun di saat subuh. Pasien sudah memiliki pola tidur seperti
itu dikarenakan pasien bekerja sebagai penjahit. Sebelumnya pasien bekerja di
percetakan, setelah lahir anak keduanya, pasien berhenti dan memulai usaha menjahit
pakaian dan memiki usaha menjual sembako dan kebutuhan sehari-hari seperti
warung di rumahnya. Pasien melakukan pekerjaan menjahit pakaian hingga 2006,
setelah itu pasien hanya menjalankan usahanya di rumah dikarenakan pasien takut
merasa kelelahan yang bisa menyebabkan keluhan susah tidurnya muncul. Saat ini
pasien memiliki kebiasaan tidur mulai jam 9 malam hingga jam 5 pagi.
Pasien mengatakan tidak terdapat riwayat trauma kepala. Pasien juga tidak
pernah menggunakan zat psikoaktif (NAPZA) maupun alkohol. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau
Insomnia Non-Organik

bisikan-bisikan tanpa objek. Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau
bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah menghidu baubauan yang hanya dihidu oleh pasien, sedangkan lingkungan sekitarnya tidak
menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah
merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien menuturkan tidak pernah
merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang merayapi. Pasien mengatakan
pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan pikirannya disedot oleh
makhluk asing. Pasien tidak merasa dirinya adalah orang lain dan tidak merasa
lingkungannya berubah menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya.
Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasaa mudah
lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik
maupun mental yang berlebihan.
Menurut pasien, ia dilahirkan secara normal dan tidak ada penyulit selama
masa kandungan maupun proses persalinan. Pasien merupakan anak kedua dari
delapan bersaudara. Dari delapan bersaudara, satu saudaranya telah meninggal di saat
usianya masih kecil dikarenakan sakit thypus. Pasien menempuh pendidikan dari SD
hingga tamat SMA. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya.
Anak pertama laki-laki, sudah bekerja sebagai pegawai di bank BRI. Anak keduanya
kembar perempuan, sudah bekerja di kasir parkiran RS Persahabatan. Suaminya
berkerja di daerah Bogor.
Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada masalah dengan suami
maupun anaknya. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar berjalan dengan baik,
kadang-kadang pasien mengikuti kegiatan seperti pengajian. Biaya pemenuhan
kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan berasal dari gaji suami dan hasil
usahanya. Pasien saat ini mempunyai keinginan untuk sembuh dan sehat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada gangguan medis pada pasien.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika maupun alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal

Insomnia Non-Organik

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama
masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya.
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMA.
Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan
tidak ada yang menonjol.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMA.
Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan
tidak ada yang menonjol.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini memiliki usaha berjualan sembako dan kebutuhan rumah tangga
seperti warung.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.
7. Hubungan dengan Keluarga
Pada saat ini pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya. Hubungan
dengan suami dan 3 orang anaknya berjalan dengan baik.
8. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-teman di lingkungan dengan baik.
Pasien sering mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan berupa pengajian.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 57 tahun, saat ini tinggal bersama suami dan
3 orang anaknya. Pada saat ini pasien ingin sembuh dan sehat. Untuk biaya hidup
sehari-hari dan biaya pengobatan pasien diperoleh dari gaji suami dan hasil usahanya.
G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya
Pasien ingin sembuhdan sehat.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Insomnia Non-Organik

Perempuan berusia 57 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,

berpakaian cukup rapi, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum
: Compos Mentis.
3. Kontak Psikis
: Dapat dilakukan, wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan
: Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas
: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas
: Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelasdan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa
: Kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood
: Biasa-biasa saja.
2. Afek
: Luas.
3. Keserasian
: Mood dan afek serasi.
4. Empati
: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMA.
Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja
dan tidak ada yang menonjol.
b. Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan
seputar presiden Indonesia pertama dan saat ini.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir
sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah
pengurangan 100 7.
3. Orientasi
a. Waktu
: Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang
siang hari
b. Tempat

: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS

Persahabatan Poliklinik Psikiatri.

c. Orang
: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi
: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan
wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang

Insomnia Non-Organik

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikannya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya dan
menggunakan angkutan umum untuk menggapai tujuannya.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama kota yang
diucapkan pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari tong kosong nyaring bunyinya
yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien memiliki hobi membaca komik dan novel atau koran.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus
dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
: Tidak terdapat halusinasi
Ilusi
: Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi
: Tidak terdapat derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas
: Baik, koheren.
c. Hendaya bahasa
: Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran
: Tidak terdapat waham maupun gagasan mirip waham.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
2. Uji Daya Nilai

Insomnia Non-Organik

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang
sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan menanyakan alamat anak
tersebut dan mengantarkan anak itu ke rumahnya.
3. Penilaian Realitas
Tidak terdapat riwayat gangguan penilaian realitas.
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien
rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang
dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa
menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital

: Baik, Compos Mentis.

: TD = 120/80 mmHg; N = 80 x/min
RR = 20 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan.
4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan.
5. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan.
6. Sistem Urogenital
: Tidak ditemukan kelainan.
7. Gangguan Khusus
: Tidak ada.
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
: Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik
: Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas
: Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur
: Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus
: Tidak ada.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien perempuan usia 57 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis.
Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur sejak 7 tahun yang lalu.
Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan, bila tidak meminum obat pasien

sulit tidur.
Pasien memiliki pekerjaan menjahit pakaian sehingga memiliki kebiasaan tidur
mulai jam 2 pagi dan sudah bangun kembali di saat subuh.
Insomnia Non-Organik

Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls
masih baik. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala. Orientasi waktu,

tempat, orang dan situasi baik.

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak terdapat riwayat menggunakan zat psikoaktif maupun alkohol.
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa
kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi

dengan baik.
Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai SMA, pada waktu kecil pasien

termasuk siswa yang tidak terlalu menonjol dalam prestasi belajar.

Keadaan umum baik dantidak ditemukan gangguan medis pada pasien.
Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya. Anak pertama laki-laki, sudah
bekerja sebagai pegawai d bank BRI. Anak keduanya kembar perempuan, sudah
bekerja di kasir parkiran RS Persahabatan. Hubungan pasien dengan keluarga
berjalan dengan baik. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar berjalan dengan
baik. Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dari gaji suami

dan hasil usahanya.

Pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial dan pekerjaan

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya
distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita
gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya

disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun
alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang
ditandai adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan bukan

menderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan
pembicaraan meningkat, makan pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga tidak
mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan, penurunan

Insomnia Non-Organik

aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi. Karena pasien
ini bukan menderita mania dan depresi, maka pasien ini bukan menderita

gangguan perasaan (F.3).

Pada pasien tidak memiliki masalah, yang menimbulkan kecemasan, overaktivitas
otonom, dan ketegangan motorik, maka bukanada gangguan neurotik,

gangguan somatoform, dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F.4).

Pada pasien ini didapatkan gangguan sulit tidur, kualitas tidur tidak baik,
gangguan ini sudah dirasakan sejak usia pasien masih muda, makan pasien
mengalami gangguan fisiologis insomnia karena tidak ada kerusakan bagian

organik, maka adanya gangguan insomnia non-organik (F.51.0).

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang normal, bisa berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang
lain sebagaimana orang normal lainnya, serta menempuh pendidikan hingga SMA,
tidak ada gangguan kognitif dan retardasi mental. Maka pada aksis II tidak ada
diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.
Maka pada aksis III tidak ada diagnosis.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya. Anak pertama laki-laki,
sudah bekerja sebagai pegawai d bank BRI. Anak keduanya kembar perempuan,
sudah bekerja di kasir parkiran RS Persahabatan. Hubungan pasien dengan keluarga
berjalan dengan baik. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar berjalan dengan baik.
Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dari gaji suami dan
hasil usahanya. Maka pada aksis IV tidak terdapat masalah.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka aksis V didapatkan GAF Scale
80 71.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Insomnia non-organik (F.51.0).
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: : Tidak terdapat masalah.
Aksis V : GAF Scale 80 71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Insomnia Non-Organik

Organobiologik : Tidak ada.

Psikologis

: Susah tidur.

Sosioekonomi : Tidak terdapat masalah

IX.

PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Tidak terdapat kelainan genetik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Respon terhadap pengobatan baik.
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah dirasakan sejak 7 tahun yang lalu.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam
: dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.

X. TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam 2 x mg
b. Psikoterapi
Pada pasien :
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
Dijaga aktivitas sehari-hari jangan sampai kelelahan.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Memberi dukungan akan kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT
Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta. 2007.

Insomnia Non-Organik

10

Insomnia Non-Organik