1

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. W
Usia
: 39 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP Kelas 2
Pekerjaan
: Tukang Parkir
Alamat
: Pisangan Baru

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (kakak kandung)
pada tanggal 26 September 2012 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS
Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep karena
obatnya sudah habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin dan meminta resep
karena obat sudah habis. Saat ini pasien mengaku bahwa sudah tidak pernah
mendengar suara-suara lagi. Akan tetapi, menurut kakak pasien, pasien masih suka
marah-marah sendiri tanpa sebab yang jelas.Pasien juga suka berbicara sendiri tanpa
menghiraukan lingkungan sekitarnya. Pasien juga merasa ada orang yang jahatin
seperti ditembak oleh dukun. Awalnya keluhan pasien dirasakan sejak 15 tahun yang
lalu. Pasien suka mendengarkan suara-suara atau bisikan tanpa ada objek.
Pasien menyangkal pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang
hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan
yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau
yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera
pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur
tubuhnya seperti ada yang merayapi. Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan
dirinya dan tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau
lebih kecil daripada biasanya. Dan pasien mengatakan merasa cocok dengan obat
yang diberikan sehingga pasien merasa bisa tidur cukup setelah meminum obat. Jika
pasien tidak minum obat, pasien merasa tidak bisa tidur. Pasien pernah dirawat
dirawat di Abdi Insani selama 1,5 bulan dan RS Jiwa Grogol selama 2 minggu.
Pasien mempunyai riwayat trauma kepala jatuh dari selokan pada usia 4 tahun.
Akan tetapi, pasien tidak mengeluhkan apa-apa setelah jatuh dari selokan sehingga
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

2
tidak adanya gangguan mental organik. Pasien mengatakan bahwa di keluarganya ada
yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien, yaitu ibu pasien. Pasien tidak
pernah mengkonsumsi zat psikoaktif (NAPZA), akan tetapi pasien mengkonsumsi
alkohol sejak tahun 1989 sampai tahun 1991. Pasien mengatakan bahwa ia merokok
dan minum kopi setiap hari. Setiap hari pasien bisa menghabiskan 1 bungkus atau
lebih rokok.
Suasana perasaan pasien saat ini merasa senang. Pasien masih dapat
melakukan aktivitas sehari-hari untuk menjaga kebersihan dirinya. Kadang pasien
bekerja sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum pasien sakit, pasien bekerja
di percetakan. Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandungnya. Untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari dan pemenuhan kebutuhan obat pasien dibantu oleh
kakak ipar pasien.
Pasien lahir melalui persalinan normal, tidak ada penyulit saat melahirkan.
Pasien merupakan anak terakhir dari 8 bersaudara. Tiga saudara pasien sudah
meninggal karena sakit, dua meninggal saat kecil akibat kejang, satu lagi meninggal
karena radang paru. Ayah pasien juga sudah meninggal 10 tahun yang lalu akibat
tekanan darah tinggi yang dideritanya. Saat ini pasien merasa dirinya sakit atau
mengalami gangguan jiwa sehingga pasien ingin mempunyai keinginan untuk
sembuh. Harapan pasien ke depannya, pasien ingin mempunyai istri, pekerjaan, dan
anak.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Terdapat riwayat gangguan medis pada pasien berupa hipertensi.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika, akan tetapi memiliki riwayat
konsumsi alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama
masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya.
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMP

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

3
Kelas 2. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa
saja dan tidak ada yang menonjol.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMP
Kelas 2. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa
saja dan tidak ada yang menonjol.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini kadang-kadang bekerja sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik.
Sebelum sakit, pasien bekerja di sebuah percetakan.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.
7. Hubungan dengan Keluarga
Pada saat ini pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandungnya. Pasien memiliki
hubungan baik dengan ibu dan kakaknya.
8. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangga dengan baik. Pasien sering mengikuti
kegiatan yang diadakan di lingkungan, seperti kerja bakti di lingkungan.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien yaitu
ibu pasien.
F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, saat ini tinggal bersama ibu dan kakak
kandungnya. Pada saat ini pasien ingin mempunyai istri, pekerjaan dan anak. Untuk
biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan pasien dibantu oleh kakak ipar pasien.
Pada saat ini, pasien kadang-kadang bekerja sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik.
G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya
Pasien ingin mempunyai istri, pekerjaan, dan anak.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 39 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum
: Compos Mentis.
3. Kontak Psikis
: Dapat dilakukan, cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan
: Baik.
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

4
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas
: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas
: Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelasdan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa
: Kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: Merasa senang.
: Luas.
: Mood dan afek serasi.
: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMP
Kelas 2. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasabiasa saja dan tidak ada yang menonjol.
b. Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan
seputar presiden Indonesia pertama dan saat ini.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir
sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah
pengurangan 100 7.
3. Orientasi
a. Waktu
: Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang
siang hari
b. Tempat

: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS

Persahabatan Poliklinik Psikiatri.

c. Orang
: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi
: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan
wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya dan
menggunakan motor untuk menggapai tujuannya.
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

5
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama kota yang
diucapkan pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Cukup baik, pasien mengerti makna dari panjang tangan yang diberikan
oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien memiliki hobi bermain gitar.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus
dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
: Terdapat riwayat halusinasi auditorik.
Ilusi
: Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi
: Tidak terdapat derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas
: Baik, koheren.
c. Hendaya bahasa
: Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran
:Tidak terdapat waham atau gagasan yang mirip waham.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang
sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan membantu anak tersebut dan
melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya dapat dikembalikan kepada orang
tuanya.
3. Penilaian Realitas
Terdapat riwayat gangguan penilaian realitas, yaitu berupa halusinasi auditorik.

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

6
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien
rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang
dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa
menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital

: Baik, Compos Mentis.

: TD = 150/110 mmHg; N = 80 x/min
RR = 20 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Terdapat penyakit hipertensi.
4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan.
5. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan.
6. Sistem Urogenital
: Tidak ditemukan kelainan.
7. Gangguan Khusus
: Tidak ada.
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
: Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik
: Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas
: Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur
: Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus
: Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Laki-laki usia 39 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis.
Pasien tidak mengeluhkan mendengar suara atau bisikan-bisikan lagi. Akan tetapi

menurut kakak pasien, pasien masih suka marah-marah tanpa sebab yang jelas.
Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat halusinasi auditorik dan waham

kejar.
Gejala ini sudah berlangsung 15 tahun.
Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan, bila tidak meminum obat pasien

merasa sulit untuk tidur.

Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls
masih baik. Pasien mempunyai riwayat trauma saat usia 4 tahun. Orientasi waktu,
tempat, orang dan situasi baik.
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

Di keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien, yaitu ibu

pasien.
Tidak terdapat riwayat menggunakan zat psikoaktif, akan tetapi memiliki riwayat

mengkonsumsi alkohol.
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa
kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi

dengan baik.
Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai SMP Kelas 2, pada waktu kecil pasien

termasuk siswa yang tidak terlalu menonjol dalam prestasi belajar.

Keadaan umum baik dan ditemukan gangguan medis pada pasien berupa hipertensi.
Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Tiga saudaranya telah
meninggal karena sakit. Ayah pasien juga telah meninggal akibat tekanan darah

tinggi yang dideritanya.

Pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandung pasien. Pasien saat ini hanya bekerja
sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum pasien sakit, pasien bekerja di
percetakan. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dibantu
oleh kakak ipar pasien. Sampai saat ini pasien belum mempunyai pendamping

hidup.
Pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial dan pekerjaan

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya
distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita
gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini memiliki riwayat trauma kepala saat usia 4 tahun, akan tetapi
tidak menyebabkan adanya disfungsi otak, shingga pasien ini bukan gangguan
mental organik (F.0).
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol 21
tahun yang lalu, saat ini pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif maupun
alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang ditandai
adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan menderita
gangguan psikotik (F.2).
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

8
Gangguan berupa halusinasi dan waham ini sudah berlangsung selama 15 tahun,
sehingga pasien dapat dikatakan Skizofrenia (F.2).
Pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik, waham kejar yang sudah
berlangsung selama 15 tahun, maka pasien menderita Skizofrenia Paranoid
(F.20.0).
Saat ini suara-suara atau bisikan yang didengarkan pasien sudah tidak muncul
kembali karena pasien rajin mengkonsumsi obat-obat yang diberikan dan kontrol
secara teratur, sehingga dalam aktivitas sehari-hari tidak dirasakan lagi oleh
pasien. Menurut kakak kandungnya, saat ini pasien hanya suka marah-marah
tanpa sebab yang jelas. Oleh karena itu, pasien didiagnosis menderita gangguan
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial (F.20.5).
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang normal, bisa berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang
lain sebagaimana orang normal lainnya, serta menempuh pendidikan hingga SMP
kelas 2, tidak ada gangguan kognitif dan retardasi mental. Maka pada aksis II tidak
ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis ditemukan adanya riwayat
hipertensi sejak 3 bulan yang lalu. Maka pada aksis III terdapat penyakit
hipertensi.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Pasien tinggal
bersama ibu dan kakak kandungnya. Hubungan dengan anggota keluarga baik, akan
tetapi sampai saat ini pasien belum memiliki pendamping hidup. Pasien bekerja
sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum sakit, pasien bekerja di percetakan.
Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dibantu oleh kakak
iparnya. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah sosial, pekerjaan
dan ekonomi.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka aksis V didapatkan GAF Scale
80 71.
VII.EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5).
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

9
Aksis III : Hipertensi.
Aksis IV: : Terdapat masalah sosial, pekerjaan dan ekonomi.
Aksis V : GAF Scale 80 71.
VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Genetik, Hipertensi.

Psikologis

: Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar.

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial, pekerjaan, dan ekonomi.

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Respon terhadap pengobatan baik.
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien.
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (15 tahun).
Pasien hanya bekerja sebagai tukang parkir
Terdapat masalah dengan sosial karena pasien belum memiliki pendamping
hidup.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam
: dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
Haloperidol 2 x 5 mg
Trihexyphenidil 2 x 2 mg
Chlorpromazine 1 x 100 mg
b. Psikoterapi
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
Melakukan hobi seperti bermain gitar apabila gejala yang dirasakan pasien
kambuh.
Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu dapat minta
didampingi oleh orang sekitarnya atau jika masih mengganggu juga segera
kontrol ke dokter.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

10

DAFTAR PUSTAKA
1.

Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

2.

Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta. 2007.

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial