PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan. Telp. (0370) 640774 - Mataram

CHECK KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI

Sebelum Anestesi
Masuk Ruang Operasi
Pasien sudah dipastikan:
Identitas pasien
Sisi operasi
Prosedur
Informed Consent
Tanda Operasi
Ada
Tidak
Cek keselamatan anestesi
Oxymeter siap dan berfungsi
Apakah pasien alergi
Ya
Tidak
Adakah resiko aspirasi
Ya
Tidak
Adakah resiko perdarahan

Paraf

Sebelum Insisi
Time Out
Pastikan semua anggota tim
memperkenalkan nama dan perannya
Dokter bedah, anestesi dan perawat
secara verbal mengenai:
Pasien
Sisi
Prosedur
Antisipasi keadaan kritis
Dokter bedah review: keadaan kritis
atau langkah-langkah yang tidak
diharapkan, lama operasi, antisipasi
kehilangan darah
Tim anestesi review: apakah ada
keadaan
pasien
yang
perlu
diperhatikan
Tim perawat review: sudah steril
(termasuk indicator hasil), adakah

Paraf

Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi

Keluar Ruang Operasi
Paraf
Perawat konfirmasi dengan tim
Nama prosedur yang tercatat
Keberadaan jumlah instrument,
kassa, jarum
Bagaimana specimen diberi label
(termasuk nama pasien)
Apakah ada masalah alat[
Dokter bedah, anestesi dan
perawat review hal-hal penting
untuk pemulihan pasien

Ya (sudah disiapkan transfuse)

Tidak

masalah
alat__________________________
_

Apakah antibiotic profilaksis telah

diberikan
Ya
Tidak