FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn. Mujianto

No. Reg

Umur

: 42 tahun

Tgl. MRS

: 08 Februari 2015 jam 21.00

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa Medis : Penyakit Jantung Koroner
Suku/Bangsa : Jawa
Tgl. Pengkajian : 09 Februari 2015
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Sopir

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Dsn. Nglawak Ds. Medalawak

Kec. Tembelang Kab. Jombang

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sesak napas dan nyeri epigastric menjalar ke lengan kiri hingga mati
rasa. Nyeri terasa panas. Skala nyeri 8.
Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 08 februari 2015 sore pasien mengeluh nyeri epigastric, menjalar ke lengan kiri
dan keringat dingin seperti masuk angin kemudian pasien meminum obat yang
diresepkan oleh dokter sebelumnya. Setelah meminum obat tersebut pasien tidak
mengalami perubahan seperti biasanya kemudian pasien di bawa ke Puskesmas
Tembelang. Saat di puskesmas Tembelang pasien mengalami hilang kesadaran 10 menit.
Setelah pasien sadar, pasien langsung dibawa ke RSUD Jombang.
Upaya yang telah dilakukan :
Saat nyeri tersebut pasien minum obat yang diresepkan oleh dokter sebelumnya, minum
antangin, dan membalur lengan kiri dengan balsem.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan
pasien sudah sering opname dengan diagnosis yang sama yaitu penyakit jantung koroner.
Selama ini pasien tidak pernah menjalani operasi dan hanya mengkonsumsi obat yang
diresepkan oleh dokter.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit berat yang pernah diderita
Pasien di diagnosa Penyakit Jantung Koroner sejak bulan puasa tahun 2014 dan

sejak itu sudah opname berkali-kali.

Obat-obat yang biasa di konsumsi
Kebiasaan berobat
Alergi (makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan)
Pasien tidak memiliki alergi
Kebiasaan merokok, minuman (penambah energy, suplemen, makanan/minuman,
alcohol), makanan siap saji :
Menurut keluarga pasien adalah perokok berat (2 bungkus per hari) dan punya
kebiasaan minum kopi, pasien tidak menyukai sayur, biasanya pasien makan
makanan yang berkolestrol saat di lapangan pekerjaannya.
Tidak ada kebiasaan mengkonsumsi suplemen, alcohol maupun penambah
energy.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien memiliki penyakit jantung koroner sebelumnya dan sudah meninggal.
Riwayat kesehatan lingkungan

Karena pasien bekerja sebagai sopir angkutan umum maka Pasien biasa berada di tempat
umum, yang berpolusi udara tinggi.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S
: 37,6 C
N
: 98 x/menit
TD
: 110/80 mmHg
RR
: 38 x/menit
TB
: 168 cm
BB
: 68 kg
PEMERIKSAAN PER SISTEM
a. Sistem Pernapasan
anamnesa :
Pasien mengeluh sesak napas dan dada terasa penuh (mbesesek).
Hidung :
Inspeksi : Lubang hidung simetris, tidak ada secret di lubang hidung, pasien dapat
mengidentifikasi bau dengan benar, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada krepitasi
Mulut :
Inspeksi : terdapat sianosis, mukosa bibir kering, kesulitan membuka mulut
Leher :
Inspeksi
: Tidak ada pembengkakan
Palpasi
: Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada nyeri tekan
Area dada :
Inspeksi
: Pergerakan thoraks saat ekspirasi dan inspirasi kanan dan kiri
bersamaan dan lebih cepat.
Palpasi
: Ada nyeri tekan karena pasien mengeluh nyeri dada
Perkusi
:Auskultasi
:
b. Kardiovaskuler & limfe
Anamnesa :
Pasien mengeluh nyeri dada skala 8 terasa sesak napas dan dada terasa penuh
(mbesesek).
Wajah :
Inspeksi : Bibir sianosis, tidak ada oedem, tidak ada benjolan
Mata :
Inspeksi ; konjungtiva pucat, sclera ikterik
Mulut :
Inspeksi : terdapat sianosis, mukosa bibir kering, kesulitan membuka mulut
Telinga
Inspeksi : Telinga luar bersih, tidak ada lesi, kedua telinga simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau massa
Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada nyeri tekan
Dada :

Inspeksi

: Pergerakan thoraks saat ekspirasi dan inspirasi kanan dan kiri

bersamaan dan lebih cepat.

Palpasi
: Ada nyeri tekan karena pasien mengeluh nyeri dada
Perkusi
:Auskultasi
: terdengar suara murmur
c. Sistem perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa :
Pasien mengaku BAK lancar dan tidak ada gangguan pada perkemihan.
d. System pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa :
Pasien mengaku susah Buang Air Besar karena merasa tidak nyaman dengan tempat
baru.

e. Sistem Muskuloskeletal & integument

Anamnesa :
Pasien mengaku lengan kiri nya tidak bisa digerak kan dan mati rasa.
Kulit :
Inspeksi : Warna sawo matang, tidak ada kemerahan, kulit kering
Kekuatan otot : 3
f. POLA KONSEP DIRI
1. Citra Diri : pasien merasa dirinya menyusahkan istri dan keluarganya.
2. Ideal Diri : pasien merasa belum bisa menjadi kepala rumah tangga yang baik
dengan keadaan sakitnya.
3. Harga Diri : pasien sangat takut ditinggalkan oleh istrinya karena penyakitnya
4. Peran Diri : semenjak sakit pasien mengurangi intensitas kerjanya dari 5
hr/minggu menjadi 2hr/minggu
5. Identitas Diri : pasien merasa tidak bisa lagi berada di tengah-tengah keluarga
untuk bercengkrama seperti biasa bersama anak dan cucunya.
g. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1. pasien sering olahraga
2. pasien sudah mulai berhenti minum kopi
3. pasien sudah mulai mengurangi merokok
4. dulu pasien sangat sering makan makanan yang berkolestrol karena pekerjaan
yang mendukung namun sekarang pasien mulai mengurangi makanan
mengandung lemak
h. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/SPIRITUAL
Pasien mengaku jarang mengerjakan sholat karena factor pekerjaan
i. POLA MEKANISME KOPING
Saat nyeri pasien mengkonsumsi obat anti nyeri, dan meminta keluarga untuk
menggosok punggung dengan balsam karena biasanya nyeri seperti masuk angin
j. HUBUNGAN PERAN
Pasien mengaku sangat membutuhkan istri untuk selalu berada di sampingnya.

k. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum sakit pasien tidur 11 jam per hari dan setelah sakit pasien tidak bisa tidur
karena nyeri yang dialaminya
l. POLA PSIKOSOSIAL
Pasien sangat berharap untuk bisa sembuh, ingin segera kembali berada ditengahtengah keluarga, ingin bekerja seperti biasa.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

NO
DIAGNOSA
00132
00092

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d iskemia jaringan karena
sumbatan pada arteri koronaria
2. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung
yang rendah, ketidakmampuan

00204

memenuhi metabolisme otot rangka

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d
menurunnya curah jantung, hipoksemia

00030

jaringan, asidosis dan kemungkinan

thrombus dan emboli.
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti
paru, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

NO
DIAGNOSA
00132

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d iskemia jaringan karena
sumbatan pada arteri koronaria