BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Seksio Sesarea

1.1.1 Definisi
Seksio sesarea merupakan salah satu tindakan operasi yang tertua dan
terpenting dalam bidang obstetri. Operasi ini bertujuan mengeluarkan janin
melalui suatu jalan yang dibuat pada dinding perut dan uterus. Seksio sesarea
merupakan suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi
pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh
serta berat janin di atas 500 gram. Luka sayat di perut dapat transversal
(fannenstiel) maupun vertikal (mediana); sedangkan di uterus dapat secara
transversal (SC Transperitonealis Profunda) maupun insisi vertikal (SC
klasik/corporal). Leveno, dkk (2003) menyatakan bahwa definisi ini tidak
mencakup pengeluaran janin dari rongga abdomen pada kasus ruptur uterus atau
pada kasus kehamilan abdomen.7
1.1.2 Jenis7
a. Seksio sesarea klasik: pembedahan secara sanger
b. Seksio sesarea secara transperitoneal profunda (supracervicalis = lower
segmen caesarian section)
c. Seksio sesarea diikuti dengan histerektomi (caesarian histerektomy =
sectio hysterectomy)
d. Seksio sesarea ekstra peritoneal
e. Seksio sesaria vagina

1.1.3 Indikasi dan Kontraindikasi

I. Indikasi Ibu
a. Riwayat sesar
b. Panggul sempit absolut
c. Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
d. Stenosis serviks atau vagina
e. Plasenta previa
f. Disproporsi kepala-panggul
g. Ruptur uteri membakat7
II. Indikasi Janin
a. Distosia persalinan
b. Presentasi bokong
c. Kelainan letak
d. Gawat janin7
III. Kontraindikasi
Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada:
a. Janin mati
b. Syok, anemia berat, sebelum diatasi
c. Kelainan kongenital berat 7

1.1.4. Prosedur
I. Teknik Seksio Sesaria Klasik (Corporal)

a. Mula-mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi

dipersempit dengan kain suci hama
b. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sepanjang
12 cm sampai di bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum
peritoneal terbuka.
c. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi
d. Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim,
kemudian diperlebar secara sagital dengan gunting
e. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin dilahirkan
dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah janin lahir
seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua penjepit.
f.

Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikkan 10 unit oksitosin ke dalam

rahim secara intramural.

g. Luka insisi segmen atas rahim dijahit kembali.

Lapisan I : Endometrium bersama miometrium dijahit secara jelujur
dengan benang cat gut, kromik
Lapisan II : Hanya miometrium saja dijahit secara simpul (berhubung
otot segmen atas rahim sangat tebal) dengan cat gut kromik.
Lapisan III: Perimetrium saja dijahit secara simpul dengan benang cat
gut biasa.
h. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.
i. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding
perut dijahit.7,8

Gambar 1.1. Seksio sesaria secara klasik

Teknik seksio sesaria klasik (corporal) ini diindikasikan bila:
a. Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandung kencing untuk
mencapai segmen bawah rahim, misalnya karena adanya perlekatanperlekatan akibat pembedahan akibat seksio sesaria yang lalu, atau
adanya tumor-tumor di daerah segmen bawah rahim.
b. Janin besar dalam letak lintang.
c. Plasenta previa dengan insersi plasenta di dinding depan segmen bawah
rahim.
d. Seksio sesarea yang diikuti dengan sterilisasi
e. Terdapat pembuluh darah besar sehingga diperkirakan akan terjadi
robekan di segmen bawah rahim dan perdarahan.
f. Kepala bayi telah masuk pintu atas panggul.
g. Grande multipara yang diikuti dengan histerektomi.9,10,11
Keuntungan dari teknik ini, antara lain:
a.

Mudah dilakukan karena lapangan operasi relatif luas

b.

Mengeluarkan janin lebih cepat

6

c.

Tidak menyebabkan komplikasi kandung kemih tertarik

d.

Sayatan bisa diperpanjang proksimal ataupun distal.11

Kerugiannya, yaitu:

a.Kesembuhan luka operasi cukup sulit

b. Kemungkinan terjadinya ruptura uteri kehamilan berikutnya lebih besar.
c. Kemungkinan terjadinya perlekatan pada dinding abdomen lebih besar.11

II. Teknik Seksio Sesaria Transperitoneal Profunda

a. Mula-mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi
dipersempit dengan kain suci hama.
b. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai di
bawah umbulikus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneal terbuka.
c. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi.
d. Dibuat bladder flap, yaitu dengan menggunting peritoneum kandung
kencing (plika vesikouterina) di depan segmen bawah rahim secara
melintang. Plika vesikouterina ini disisihkan secara tumpul ke arah
samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah disisihkan ke arah
bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung kencing.
e. Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika
vesikouterina tadi secara tajam dengan pisau bedah 2 cm, kemudian
diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua jari telunjuk operator.
Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang (transversal) sesuai
cara Kerr, atau membujur (sagital) sesuai cara Kronig.

f. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan

dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengai kedua
ketiaknya. Tali pusat dijepit dan dipotong, plasenta dilahirkan secara
manual. Ke dalam otot rahim intamural disuntikkan 10 unit oksitosin.
Luka dinding rahim dijahit.
Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium
Lapisan II : dijahit jelujur hanya pada miometrium saja.
Lapisan III: dijahit jelujur pada plika vesikouterina.
g. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.
h. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding
perut dijahit.7,8
Teknik ini diindikasikan untuk:
a. Indikasi ibu

Pada primigravida dengan kelainan letak

Primi para tua yang disertai kelainan letak, disproporsi sefalopelvik

(disproporsi janin/ panggul)

Sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk

Terdapat kesempitan panggul

Plasenta previa terutama pada primigravida

Solusio plasenta

Komplikasi kehamilan, yaitu pre-eklampsia sampai eklampsia

Setelah operasi plastik vagina

8

Gangguan perjalanan persalinan karena kista, mioma uteri, karsinoma

serviks, ruptur uteri.

Kehamilan disertai penyakit, seperti penyakit jantung, dan diabetes

melitus.7

b. Indikasi janin

Gawat janin

Malpresentasi dan malposisi kedudukan janin

Prolaps tali pusat dengan pembukaan kecil

Kegagalan persalinan vakum atau forsep ekstraksi.7

Keunggulan teknik ini, antara lain:

a.

Segmen bawah rahim lebih tenang

b.

Kesembuhan lebih baik

c.

Tidak banyak menimbulkan perlengketan.7

Kerugiannya, yaitu:

a. Terdapat kesulitan pada waktu mengeluarkan janin

b. Terdapat perluasan luka insisi dan menimbulkan perdarahan.7

Gambar 1.2. Seksio sesaria transperitoneal profunda

III. Teknik Seksio-Histerektomi
a. Setelah janin dan plasenta dilahirkan dari rongga rahim, dilakukan
hemostasis pada insisi dinding rahim, cukup dengan jahitan jelujur atau
simpul
b. Untuk memudahkan histerektomi, rahim boleh dikeluarkan dari rongga
pelvis.
c. Mula-mula ligamentum profundum dijepit dengan cunam Kocher dan
cunam Oschner kemudian dipotong sedekat mungkin dengan rahim, dan
jaringan yang sudah dipotong diligasi dengan benang catgut khromik no.0.
Bladder flap yang telah dibuat pada waktu seksio sesaria transpertoneal
profunda dibebaskan lebih jauh ke bawah dan lateral. Pada ligamentum
10

latum belakang dibuat lubang dengan telunjuk tangan kiri di bawah

adneksa dari arah belakang. Dengan cara ini ureter akan terhindar dari
kemungkinan terpotong.
d. Melalui lubang pada ligamentum latum ini, tuba falopii, ligamentum
uteroovarika, dan pembuluh darah dalam jaringan tersebut dijepit dengan 2
cunam Oshner lengkung dan di sisi rahim dengan cunam Kocher. Jaringan
di antaranya kemudian digunting dengan gunting Mayo. Jaringan yang
terpotong diikat dengan jahitan transfiks untuk hemostasis dengan catgut
no. 0.
e. Jaringan ligamentum latum yang sebagian adalah avaskular dipotong
secara tajam ke arah serviks. Setelah pemotongan ligamentum latum
sampai di daerah serviks, kandung kencing disisihkan jauh ke bawah dan
samping.
f. Pada ligamentum kardinal dan jaringan paraservikal dilakukan penjepitan
dengan cunam Oshner lengkung secara ganda, dan pada tempat yang sama
di sisi rahim dijepit dengan cunam Kocher lurus. Kemudian jaringan di
antaranya digunting dengan gunting mayo. Tindakan ini dilakukan pada
beberapa tahap sehingga ligamentum kardinal terpotong seluruhnya.
Punctum ligamentum kardinale dijahit transfiks secara ganda dengan
benang catgut kromik no. 0
g. Demikian juga ligamentum sakrouterina kiri dan kanan dipotong dengan
cara yang sama dan diligasi secara transfiks dengan benang catgut kromik
no. 0

11

h. Setelah mencapai di atas dinding vagina serviks, pada sisi depan serviks
dibuat irisan sagital dengan pisau, kemudian melaui insisi tersebut dinding
vagina dijepit dengan cunam Oshner melingkari serviks dan dinding
vagina dipotong tahap demi tahap. Pemotongan dinding vagina dapat
dilakukan dengan gunting atau pisau. Rahim akhirnya dapat diangkat.
i. Puntung vagina dijepit beberapa cunam Kocher untuk hemostasis. Mulamula puntung kedua ligamentum kardinal dijahitkan pada ujung kiri dan
kanan puntung vagina, sehingga terjadi hemostasis pada kedua ujung
puntung vagina. Puntung vagina dijahit secara jelujur untuk hemostasis
dengan catgut kromik. Puntung adneksa yang telah dipotong dapat
dijahitkan digantungkan pada puntung vagina, asalkan tidak terlalu
kencang. Akhirnya puntung vagina ditutup dengan retroperitonealisasi
dengan menutupkan bladder flap pada sisi belakang puntung vagina.
j. Setelah kulit perut dibersihkan dari sisa darah, luka perut ditutup lapis
demi lapis. 7,8

12

Gambar 1.3. Seksio-histerektomi

1.1.6 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi setelah tindakan seksio sesarea sebagai berikut:
a. Infeksi Puerperal (nifas)
Infeksi puerperal terbagi 3 tingkatan, yaitu:
a. Ringan: kenaikan suhu tubuh beberapa hari saja
b. Sedang: kenaikan suhu tubuh lebih tinggi, disertai dehidrasi dan sedikit
kembung.
c. Berat: dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita
jumpai pada partus terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi
intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama. 7,8

13

b. Perdarahan
Perdarahan dapat disebabkan karena banyaknya pembuluh darah yang
terputus dan terbuka, atonia uteri, dan perdarahan pada placental bed. Perdarahan
dapat mengakibatkan terbentuknya bekuan-bekuan darah pada pembuluh darah
balik di kaki dan rongga panggul.7,8
c. Luka Kandung Kemih
Tindakan seksio sesarea, apabila dilakukan dengan tidak hati-hati dapat
mengakibatkan luka pada organ lain seperti kandung kemih, yang dapat
menyebabkan infeksi.7

2. Letak Sungsang
Letak

sungsang

merupakan

keadaan

dimana

janin

terletak

memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian

bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat
ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki
(1,4)

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footling) (10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi
kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PREVALENSI

14

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh

persalinan tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin
memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian
terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan.

(1-3)

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi

bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256
persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang

(1)

Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 20032007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih
tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat
janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi
bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala (1,2,4).
PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang (6).
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala

(6)

Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam
posisi sungsang.
ETIOLOGI
15

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang

diantaranya ialah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion,
hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga
disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus
(malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan
didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat m e n ye b a b k a n l e t a k
s u n g s a n g s e p e r t i m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r, aneuploidi (1).
TANDA DAN GEJALA
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil
dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya,
karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian
bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan
perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold
II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV
teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat
dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan
setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4).
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila
didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena
dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah
ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya
sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka
harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada
tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada
persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka.
16

Pemeriksaan

yang

teliti

dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke

dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan
kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan,
mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki
dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak
sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan
ultrasonografik diperlukanuntuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik
belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat
bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan
anak (1,2,4).
DIAGNOSIS
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang
yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan
perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah
rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.
Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I
difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba
punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba
bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba
bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua
tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik(1,2,4).

17