PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 3257470
Banjarmasin 70233

Pro Justitia
VISUM et REPERTUM
VER/048/VII/IGD/RSUD ULIN/2014
Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Nila Nirmalasari, M.Sc, Sp.F sebagai dokter jaga
Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari penyidik, Nama: ROBINSON SW.,
Pangkat: BRIPKA, NRP: 79031091, Jabatan: Kepala Jaga Kepolisian Daerah Kalsel Resort
Banjar Sektor Kertak Hanyar, dengan nomor surat B/43/VII/2014/Reskrim, tanggal dua belas
Juli dua ribu empat belas, telah melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin pada hari Jumat, tanggal dua belas Juli dua ribu empat
belas, pukul tiga tiga puluh Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat
tersebut:------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: KASEMIN---------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------

Umur

: 42 TAHUN--------------------------------------------------------------

Warga Negara

: INDONESIA------------------------------------------------------------

Agama

: ISLAM-------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: WIRASWASTA--------------------------------------------------------

Alamat

: JL. PEMURUS DALAM GG RAHMAN RT 08 RW 03 KEL.

KERTAK HANYAR 1 KEC. KERTAK HANYAR KAB.
BANJAR

Menurut surat penyidik orang tersebut dimohon untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan, dan
apabila selesai mohon untuk menerbitkan surat Keterangan Kesehatan guna kepentingan
pemberkasan. Orang tersebut telah di aniaya.-----------------------------------------------------------

-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT--------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR

1. Autoanamnesis: Menurut keterangan korban, ketika berjualan pentol pada malam hari,
korban dimintai uang secara paksa oleh orang yang tidak dikenal dan sempat terlibat
cekcok mulut sebentar. Setelah itu korban pulang ke rumah dan merasa di buntuti oleh
orang yang tidak dikenal tersebut. Ketika sampai di depan rumah tiba-tiba korban
ditusuk di perut oleh orang tersebut, dan pelaku langsung melarikan diri. Setelah itu,
korban dan keluarganya segera melapor ke polisi untuk meminta pengamanan. Korban
langsung dibawa ke IGD RSUD Ulin setelah kejadian tersebut sekitar pukul dua belas
lewat tiga puluh menit malam untuk mendapat pertolongan.
2. Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan
umum:
tampak

sedikit

lemah.

2.

Kesadaran:

sadar.

3.

Frekuensi napas: dua puluh empat kali per menit, normal.

4.

Nadi:

5.

Suhu: tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius, normal.

6.

Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh milimeter

delapan

puluh

tiga

kali

per

menit,

normal.

air raksa, normal.

7.--------------------------------------------------------------------------------------------------

8.

Kepala
:
tidak
ditemukan
kelainan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Leher: tidak ditemukan kelainan.
9. Dada:
tidak
ditemukan
kelainan.
10.------------------------------------------------------------------------------------------------Perut: pada perut kiri bagian bawah, empat sentimeter dari sumbu tubuh dan
Sembilan sentimeter di bawah garis yang memotong pusat terdapat luka terbuka
dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter dan
kedalaman
dua
sentimeter,
luka
dalam
kondisi
bersih.
11.

Anggota

gerak

atas:

tidak

ditemukan

kelainan.

3. Korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin selama satu hari.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2

Pada tanggal dua belas Juli dua ribu empat belas sampai sekarang tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang-----------------------------------------------------------------------------------III. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa seorang laki-laki yang menurut surat penyidik berusia empat puluh
dua
tahun.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Saat
diperiksa
korban
dalam
keadaan
sadar.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Terdapat luka terbuka di perut kiri bagian bawah akibat kekerasan tajam.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Kelainan tersebut mengakibatkan korban mengalami penyakit atau halangan untuk
melakukan
pekerjaan
dalam
beberapa
hari.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------IV. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.------Banjarmasin,
Juli 2014
Mengetahui,
Dokter Konsulen

dr. Nila Nirmalasari, M.Sc, Sp.F

NIP. 19830623 2010 012009