FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
ANAMNESIS
Nama lengkap

Nama: An. F

Ruang : Anggrek

Umur: 3 tahun

Kelas : 3

: An. F

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Februari 2012

Nama Ayah

: Tn. S

Pekerjaan Ayah

: Buruh

Nama Ibu

: Ny. W

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Sukoharjo

Masuk RS tanggal

: 28 Januari 2015

Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 3 tahun

Umur

: 42 tahun

Pendidikan Ayah

: SMA

Umur

: 31 tahun

Pendidikan Ibu

: SMP

Diagnosis Masuk : Asma Bronkial

Ko. Asisten :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

98

Tanggal : 26 Januari 2015 ( Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Orangtua pasien )

KELUHAN UTAMA

: Batuk 10 hari dan sesak

KELUHAN TAMBAHAN : Lemas, pilek, demam, makan dan minum berkurang

1. Riwayat penyakit sekarang
10 HSMRS :
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dahak belum dapat
dikeluarkan, sesak (-), pilek (-), demam (-), kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kesadaran
menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas seperti biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien mau
makan dan minum (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil
(BAK) normal.
7 HMRS :
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering dan
dahak sudah dapat dikeluarkan sedikit @1/2 sendok makan, sesak (-), pilek (+), demam (-), kejang
(-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas seperti biasanya
dan berbicara lancar (+). Pasien mau makan dan minum (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak
cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Kemudian pasien dibawa ke bidan dan
mendapatkan obat puyer.
4 HSMRS :
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering dan
gerok-gerok, dahak dapat dikeluarkan @ >1 sendok makan, sesak (-), pilek (+), demam (-),
kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas seperti
biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien mau makan dan minum (+). Buang Air Besar (BAB)
normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Kemudian karena merasa
pasien belum ada perubahan maka pasien dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat puyer.
1 HSMRS
Pasien merasakan batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering dan gerok-gerok, dahak
dapat dikeluarkan @ 1/4 gelas belimbing, sesak (+) saat menangis, pilek (+) dengan ingus
berwarna bening, demam (+) sejak hari sabtu pagi sekitar jam 06.00, demam dirasakan naik
turun, kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien merasakan lemas dan
hanya tiduran di rumah dan berbicara sepenggal-penggal (+). Pasien makan sedikit (+) dan
minum sedikit (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil
(BAK) normal. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas kembali dan dirujuk ke poli anak RSUD

Sukoharjo.
HMRS:
Pasien dibawa oleh orang tuanya ke Poli Anak RSUD Sukoharja dengan keluhan batuk berdahak
(+) dan dirasakan semakin sering dan semakin gerok-gerok, dahak dapat dikeluarkan @ 1/4 gelas
belimbing, sesak semakin sering (+) saat menangis, pilek (+) dengan ingus berwarna bening,
demam (+) sejak hari sabtu pagi sekitar jam 06.00, demam dirasakan naik turun, kejang (-), mual
(-), muntah (-) dan kesadaran menurun (-). Pasien merasakan lemas dan hanya tiduran di rumah
dan berbicara sepenggal-penggal (+). Nafsu makan dan minum berkurang (+). Buang Air Besar
(BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Ayah pasien mengatakan
bahwa pasien dari dulu sering batuk lama dan sudah pernah mendapatkan pengobatan flek 9
bulan dan sudah baik.
Kesan :

Batuk 10 hari, batuk berdahak, dan dahak dapat dikeluarkan @1/4 gelas belimbing, sudah berobat
ke bidan dan puskesmas dan mendapatkan obat puyer tetapi batuk dirasakan semakin sering dan
gerok-gerok

Sesak saat menangis

Pilek dengan ingus berwarna bening

Demam 2 hari sejak hari sabtu pagi jam 06.00, demam naik turun

Badan Lemas dan aktivitas mulai sedikit terganggu, hanya tiduran di rumah dan berbicara
sepenggal-penggal

Nafsu makan berkurang

Minum berkurang

Riwayat pengobatan flek 9 bulan

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

-

Riwayat menderita penyakit serupa

Riwayat demam
Riwayat batuk lama
Riwayat asma

: Disangkal
: Disangkal
: Diakui (kakek dan kakak)
: Disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat

Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat kencing manis
Riwayat penyakit jantung

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dan terdapat riwayat penyakit yang
ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

21

3
3

2
2

9
9

x
x

x
x

Pohon keluarga
67

7
59

55

50

46

55

58
42 1 37

10

32 th

45

393 th

31

282

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Paru-paru :
Kanan
Simetris (+), retraksi
suprasternal (+)
Ketinggalan gerak (-),

DEPAN
Inspeksi

Kiri
Simetris (+), retraksi

Palpasi

suprasternal (+)
Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama

fremitus kanan kiri sama

(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

Perkusi
Auskultasi

(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

wheezing (+/+)
Kanan
Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),

BELAKANG
Inspeksi
Palpasi

wheezing (+/+)
Kiri
Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama

fremitus kanan kiri sama

(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

Perkusi
Auskultasi

(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

wheezing (+/+)
Kesan

wheezing (+/+)

: Paru didapatkan retraksi suprasternal, ronkhi dan wheezing.

Abdomen : -

Inspeksi

: Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

Auskultasi : Peristaltik (+)

Perkusi
: Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), ascites (-)
Palpasi
: Massa abnormal (-), nyeri tekan (-), tes undulasi (-), turgor kulit normal.

Hati

: Hepatomegali (-)

Limpa

: Splenomegali (-)

Anogenital : warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), vagina (+), bengkak pada labia mayor et
minor (-), eritem pada kulit (-), pus (-).
Kesan

: Abdomen dan Anogenital dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

98

Ekstremitas dan status neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill
time < 2 detik.
Lengan

Biseps(+), triceps (+)

Tungkai
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas
Normal
Normal
Eutrofi
Eutrofi
Negatif
Negatif
Patella (+), achilles (+)

fisiologis
Reflek

Hoffman (-), tronmer (-)

Babinski (-), chaddock (-), gordon

patologis
Meningeal sign
Sensibilitas

(-)
Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Normal

Gerakan
Tonus
Trofi
Clonus
Reflek

Kanan
Bebas
Normal
Eutrofi

Kiri
Bebas
Normal
Eutrofi

Kesan : status neurologis dalam batas normal

Kepala
Mata
Hidung

: Mesochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

: CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)
: Sekret (+/+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+), hiperemis (+/+), concha

hipertrofi (+/+)
Telinga
: Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut
: Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan bibir (-), sianosis (-), lidah

kotor (-), tremor lidah (-), faring hiperemis (+/+)

Gigi
: Caries (-), calculus (-)

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Kesan : Pada hidung terdapat sekret, nafas cuping hidung, hiperemis dan concha hipertrofi, pada
mulut terdapat faring hiperemis. Mata, kepala, dan gigi dalam batas normal.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

2\4

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 28 Januari 2015 ( jam: 11.50)

Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Netrofil
Limfosit
MXD

Nilai

Normal

11.6
34
15.9
388
4.0

10,812.8 gr/dl
35 43 %
5.515.5 103/UL
229553 103/UL
3.605.20

85
29
34
71
20.30
8.7

106/UL
73101 fl
2331 pg
2634 g/dL
17-68
20.00-70.00

Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat leukositosis.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan lab
Batuk 10 hari, KU : Kompos mentis, Lemah, Pemeriksaan laboratorium
batuk berdahak,
dan dahak dapat

37.60C,

dikeluarkan
@1/4

gelas

belimbing, sudah

mendapatkan

hipertrofi

(+/+),

faring

Jantung:

dbn,

dan gerok-gerok

suprasternal (+/+), SDV (+/+),

Sesak

rh (+/+), wh (+/+)
Abdomen: hepatomegali (-),

splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral atas dan

saat

Pilek

dengan

ingus

berwarna

Demam 2 hari

naik

turun
Badan

Lemas

dan

aktivitas

mulai

sedikit

terganggu, hanya
tiduran di rumah
dan

berbicara

sepenggalpenggal
Nafsu

makan

berkurang
Minum
berkurang

concha

Pulmo: simetris (+/+), retraksi

demam

(+/+),

semakin

pagi jam 06.00,

hiperemis

suprasternal,

sejak hari sabtu

(-/-),

batuk dirasakan

bening

SI

hiperemis (+/+)
Thoraks: didapatkan retraksi

sering

Riwayat
pengobatan flek
9

bulan

membaik

dan

Rutin

menunjukkan lekositosis
Daftar

obat puyer tetapi

menangis

33x/menit
Kepala: CA(-/-),

Darah

cuping hidung (+/+), hidung

puskesmas

dan

pernapasan

sekret hidung (+/+), nafas

berobat ke bidan
dan

tampak sesak
VS : Nadi : 122x/m, Suhu :

bawah hangat (+), sianosis (-)

Status gizi baik
Status neurologis: dbn

masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:

Batuk 10 hari, batuk berdahak, dan dahak dapat dikeluarkan @1/4 gelas belimbing, sudah berobat
ke bidan dan puskesmas dan mendapatkan obat puyer tetapi batuk dirasakan semakin sering dan
gerok-gerok

Sesak saat menangis

Pilek dengan ingus berwarna bening

Demam 2 hari sejak hari sabtu pagi jam 06.00, demam naik turun

Badan Lemas dan aktivitas mulai sedikit terganggu, hanya tiduran di rumah dan berbicara
sepenggal-penggal

Nafsu makan berkurang

Minum berkurang

Riwayat pengobatan flek 9 bulan dan membaik

pada thoraks didapatkan retraksi suprasternal

Paru didapatkan retraksi suprasternal, ronkhi dan wheezing

Pada hidung terdapat sekret, nafas cuping hidung, hiperemis dan concha hipertrofi, pada mulut
terdapat faring hiperemis

Pemeriksaan darah rutin terdapat leukositosis

Inaktif :
- Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik
- ASI tidak ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang. Makanan tidak sesuai dengan
usia.
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):
- Asma Bronkhial episode pertama serangan sedang
- Rhinofaringitis
- Febris H2 DD ISK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Berikan oksigen tambahan
- Observasi keadaan umum, dan vital sign
b. Rencana Penegakan Diagnosis
- Pemeriksaan Foto Thoraks
c. Rencana Terapi
- Terapi cairan maintenance : 10x100= 1000/24jam = 42 tpm mikro/4 = 10 tpm makro
- Antibiotik : Inj. Cefotaxim (25-50mg/kgBB 8-12 H IV) : 25x10 kg = 250 mg/kgBB / 8 jam
- Inj Dexametason ( 10 x 0.1mg/kg BB = 1 mg 1/3 amp dexamtason per 12 jam)
- Nebu ventolin + pulmicort + NaCl 2cc
- Antipiretik : Paracetamol sirup (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral): 1 cth/ 4 jam KP demam S >
37,5
- Puyer batuk (Dosis ambroxol: 0,5mg/kgBB, Dosis salbutamol: 0,1-0,15mg/kgBB 6H, Dosis
trifed: Triprolidine HCl 2,5mg, Pseudoephedrine HCl 60mg) Ambroxol 5mg+Salbutamol
1mg+trifed 1/5 tab) : 3x1
- Cetirizine 3x1
c. Rencana Edukasi
-

Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita

Menjelaskan tentang cara menghindari faktor pencetus sesak
Berikan minum sering untuk mencegah dehidrasi

Nama dan tanda tangan Co Ass

Diperiksa dan disahkan oleh :
Supervisor dari pavilion / ruangan :
Tanggal .. jam..:.

Diperiksa oleh :
Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal jam.

Tanda tangan,

Tanda tangan,

Nama lengkap

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
FOLLOW UP

)
Nama lengkap

Tanggal

SOAP
Tatalaksana
S/ Batuk dahak putih (+) @1/4 gelas Terapi :

28
Januari

belimbing

(+),

sesak

(+)

saat

2015

demam (+), nafsu makan dan minum

BB: 10 kg

berkurang (+), mual (-), muntah (-),

menangis, pilek ingus bening (+),

BAB (+), BAK (+).

250mg/8jam
4. Inj dexametason 1/3
A/12jam
5. Nebu ventolin+1/2

Lab DL :

O/ Vital Sign:

(11.50)

HR: 122x/mnt, S: 37.6C, RR: 33

Leu: 15.9

x/mnt

Eritrosit: 4.0

KU: CM, lemah, tampak sesak

Hb: 11.6

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), hidung

HCT: 34

terdapat sekret, nafas cuping hidung

Trombosit:

(+/+),

388

hipertrofi, pada mulut terdapat faring

hiperemis

1. O2 3 lpm
2. Infus RL 8 tpm makro
3. Inj
cefotaxim

dan

pulmicort+NaCl

cc/8jam
6. Puyer batuk 3x1
7. Cetirizin 3x1
8. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam

concha

hiperemis (+).
Leher : PKGB (-/-)
Thorax

: didapatkan retraksi

suprasternal (+)
Pulmo: SDV (+/+), Rh (+/+), Wz (+/
+)
Cor : Bj I.II reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+)
Ekst

: akral hangat (+), edema

ekstremitas (-/-), CRT <2 detik

A/ - Asma Bronchial episode pertama
serangan sedang
-Rhinofaringitis
-Obs febris H.2 DD ISK
S/ Demam (-), Batuk (+), sesak (+), Terapi :
29

pilek (+), mau makan dan minum

Januari

(+), mual (-), muntah (-), BAB (+),

2015

BAK (+).

BB: 10 kg

O/ Vital Sign:
HR: 120x/mnt,

1. O2 3 lpm
2. Infus RL 8 tpm makro
3. Inj
cefotaxim
250mg/8jam
4. Inj dexametason 1/3

S: 36,6C, RR:

A/12jam

35x/mnt

5. Nebu ventolin+1/2

KU: CM, baik

pulmicort+NaCl

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), hidung

terdapat sekret, nafas cuping hidung
(+/+),

hiperemis

dan

concha

hipertrofi, pada mulut terdapat faring

cc/8jam
6. Puyer batuk 3x1
7. Cetirizin 1x1
8. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam

hiperemis (+).
Leher : PKGB (-)
Thorax

Pulmo: SDV (+/+), Rh (+/+), Wz(+/

+)
Cor : Bj I.II reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+)
Ekst

: akral hangat (+), edema

ekstremitas (-/-), CRT <2 detik

A/ -Asma Bronkhial episode pertama
serangan sedang
-Rhinofaringitis
-Obs febris H.3 DD ISK

S/ Demam (-), Batuk berdahak (+), Terapi :

30

pilek (-), mau makan dan minum (+),

Januari

mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK

2015

(+).

BB: 10 kg

O/ Vital Sign:

makro
3. Inj

HR: 110x/mnt,

S: 36,2C, RR:

28x/mnt
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), hidung
berkurang,

tpm

cefotaxim

250mg/8jam
4. Inj dexametason 1/3
A/12jam
5. Nebu ventolin+1/2

KU: CM, baik

sekret

1. O2 3 lpm aff
2. Infus RL 10

nafas

cuping

hidung (-/-), hiperemis dan concha

hipertrofi (-/-), pada mulut faring

pulmicort+NaCl

cc/8jam
6. Puyer batuk 3x1
7. Cetirizin 1x1
8. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam

hiperemis (-).
Leher : PKGB (-)
Thorax

Pulmo: SDV (+/+), Rh (+/+), Wz(-/-)

Cor : Bj I.II reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+)
Ekst

: akral hangat (+), edema

ekstremitas (-/-), CRT <2 detik

A/ -Asma Bronkhial episode pertama
serangan sedang
-Rhinofaringitis
-Obs febris H.4 DD ISK

S/ Demam (-), Batuk berdahak (+), Terapi :

31

pilek (-), mau makan dan minum (+),

1. Infus

Januari

mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK

2015

(+).

makro
2. Inj

BB: 10 kg

O/ Vital Sign:
HR: 115x/mnt,

S: 35.9C, RR:

KU: CM, baik

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), nafas
cupping hidung (-)
Leher : PKGB (-)
:

Pulmo: SDV (/), Rh (+/+), Wz(-/-),

retraksi (+)
Cor : Bj I.II reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+)
Ekst

: akral hangat (+), edema

ekstremitas (-/-), CRT <2 detik

A/ -Asma Bronkhial episode pertama
serangan sedang

10

tpm

cefotaxim

250mg/8jam
3. Inj dexametason 1/3

29x/mnt

Thorax

RL

A/12jam
4. Nebu ventolin+1/2
pulmicort+NaCl

cc/8jam
5. Puyer batuk 1x1
6. Cetirizin 1x1
7. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam
8. Fisioterapi dada

-Rhinofaringitis membaik

S/

Demam (-),

Batuk berdahak Terapi BLPL:

01

berkurang (+), pilek (-), mau makan

1. Cefixime 10x5mg =

Februari

dan minum (+), mual (-), muntah (-),

2015

BAB cair (+) kemarin sore 1x @1/4

BB: 10 kg

gelas belimbing, ampas (+), lendir

50mg 2x 25 mg
2. Puyer batuk 1x1
3. Cetirizin 1x1
4. Paracetamol 1 cth / 5

(-), darah (-), BAK (+).

O/ Vital Sign:
HR: 118x/mnt,

S: 35C, RR:

27x/mnt
KU: CM, baik
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), nafas
cupping hidung (-)
Leher : PKGB (-)
Thorax

Pulmo: SDV (+/+), Rh (-/-), Wz(-/-),

retraksi (-)
Cor : Bj I.II reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+)
Ekst

: akral hangat (+), edema

ekstremitas (-/-), CRT <2 detik

A/ Asma Bronkhial episode pertama
serangan sedang

atau 6 jam

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

BMI berdasarkan Umur atau BMI // U

27

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Berat Badan berdasarkan Umur atau BB // U

27

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tinggi Badan berdasarkan Umur atau TB // U

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tinggi Badan Berdasarkan Berat Badan ( TB // BB )