PERMOHONAN BEASISWA _________________________

BAGI MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEOGRO

Yth. Bapak Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1
2

Nomor Induk Mahasiswa

Kode Perguruan Tinggi

:
:

41

3
4
5
6

Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin

:
:
:
:

1. Laki-Laki*

2. Perempuan*

Kode Program Studi

ID Jenjang Studi
Semester
IPK

:
:
:
:
:

3. D3*

5. S1*

7
8
9
10
11

Kode Pekerjaan

1. PNS/Peg.Neg.
2. Peg.Swasta
3. Wiraswasta
4. TNI/POLRI 5. Petani/Nelayan 6. Lainnya
......................

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat Asal
Alamat di Semarang
Telepon / HP
Bank / No. Rekening
Bank

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Januari
Desember
2013

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa ...........................................................

Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratanpersyaratan yang ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pembantu Dekan III,

FOTO
3X4

Semarang,
Pemohon,

Dadang Siswanto, SH,

M.Hum.
NIP 19611113 198703 1 002

........................................................................
..........

NIM

* Lingkari salah satu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
Jl. Prof. H. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Telp. (024) 76918201, 76918202, 76918203, 76918204, 76918205 Facs. (024)
76918206
Website : www.fh.undip.ac.id email : fh@undip.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor :

...............................

/UN7.3.1/PP/2013

Pimpinan Fakultas Hukum Universitas Diponegoro Semarang dengan ini

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Nama

............................................................................................................................................................

NIM

............................................................................................................................................................

Alamat Asal

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Alamat di Semarang:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

No. Telepon / HP :

............................................................................................................................................................

Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Diponegoro Semarang.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan:

Pengajuan Beasiswa
Menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak sedang
mendapat/mengajukan keringanan maupun pembebasan SPP dan tidak
sedang menerima beasiswa dari Yayasan/Instansi lain
Menyatakan bahwa yang bersangkutan berkelakuan baik

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

An.Dekan
Pembantu Dekan III,

Dadang Siswanto, SH, M.Hum.

NIP 19611113 198703 1 002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

..........................................................................................................................................................

.....................

NIM

:
.................................................................................................................................................................

..............

Jurusan

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

.....................

Semester
.....................

IPK
.....................

Alamat Asal

:
.................................................................................................................................................................

..............
..........................................................................................................................................................
.....................

Alamat di Semarang:
.................................................................................................................................................................
..............
..........................................................................................................................................................
.....................

No. Telepon / HP :
.................................................................................................................................................................
..............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk

membuat dan mengumpulkan Proposal Program Kreativitas Mahasiswa
dan Penelitian Unggulan.
Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai calon
penerima beasiswa, maka saya bersedia melaksanakan segala ketentuan
yang berlaku berikut segala konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

.............................................................................
...........

NIM

Terlampir syarat pengajuan beasiswa masing-masing dalam rangkap dua sbb:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Formulir permohonan beasiswa

Foto-copy KRS terakhir
Foto-copy Kartu Mahasiswa (KTM)
Foto-copy KHS semester terakhir
Foto-copy Kartu Keluarga
Surat Keterangan Perincian Gaji Orang Tua/ Wali
Foto-copy Piagam/Sertifikat
Foto-copy Rekening Listrik bulan terakhir
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Fakultas
Surat tidak/sedang mengajukan beasiswa dari instansi lain dan atau mengajukan permohonan bebas
SPP atau keringanan SPP
11. Surat Pernyataan Kesanggupan membuat proposal Program Kreativitasi Mahasisa (PKM) dan
Penelitian Unggulan
12. Foto-copy buku Rekening Bank yang disarankan (rangkap 3)