Reyjen-406117069
1.
DAFTAR MASALAH
NO
1
2
MASALAH AKTIF
Cor Pulmonale Chronicum
TGL
29-11-2012
Ventrikel Ekstrasistol
29-11-2012
2. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Ny. T
Umur
58 Tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Status
Menikah
Pekerjaan
Tidak bekerja
Alamat
MRS
29 November 2012
Meninggal
4 Desember 2012
Dikirim oleh
IGD
Dirawat di Ruang
Bougenville 2 kamar D1
Nomor CM
547546
Tanggal dikasuskan
29 November 2012
Tanggal diperiksa
29 November 2012
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
ataupun debu. Sesak dirasakan semakin berat pada saat beraktivitas, berjalan, dan
berbaring sehingga menggangu kegiatan hidup sehari-hari. Sesak dirasakan berkurang
pada saat pasien memposisikan dirinya duduk ataupun setengah berbaring. Pasien
mempunyai kebiasaan tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien juga memgeluh
sakit pada perutnya, kembung, dan membengkak sejak 2 minggu yang lalu. Pada 6
tahun lalu pasien dinyatakan menderita penyakit TBC dan berobat di Balai
Pengobatan Penyakit Paru-paru selama 2 bulan dan berhenti. 2 tahun lalu pasien
pernah dirawat dengan keluhan batuk, sesak, dan demam pada malam hari tetapi tidak
ditemukan darah pada dahak. 6 bulan yang lalu pasien kembali dirawat dengan
keluhan yang sama. Pasien tidak mempunyai masalah dalam BAB dan BAK. Pasien
mengaku tidak pernah merokok dan mengkonsumsi jamu-jamuan.
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
4. OBJEKTIF
Kesan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
: Lemah
: Compos Mentis, GCS = E4M6V5= 15
: 110/80 mmHg
: 47 x/menit, reguler, isi dan tegangan kurang,
teraba sama kanan dan kiri
: 36 x/menit
: 36,3 C (axiler)
: 153 mg/ dl
: 71 %
: 155 cm
: 46 kg
: 19.1 ( normoweight)
Laju Pernafasan
Suhu
GDS
SPO2
TB
BB
BMI
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
:
Mata
Hidung
Mulut
Leher
:
:
:
Thorax
Paru
Kiri
hiperpigmentasi(-), spider
hiperpigmentasi(-), spider
Palpasi
naevi(-), ginekomastia(-)
Stem fremitus paru kanan dan
Perkusi
Depan
Inspeksi
Paru Belakang
Kanan
Auskultas
Suara
dasar
bronkial
Inspeksi
Pergerakan kedua
paru simetris
i
Wheezing
(-), ronkhi
statis
dan dinamis,
retraksibasah
(-)
Palpasi
halus (+)
Stem fremitus paru kanan dan
Kiri
Suara
dasar
bronkial
Pergerakan
kedua
paru simetris
Wheezing
(-), ronkhi
basah
statis
dan dinamis,
retraksi
(-)
halus (+)
Stem fremitus paru kanan dan
kiri sama
kuat
kiri sama kuat
Kepaniteraan Klinik
Ilmu
Penyakit Dalam
Perkusi
Sonor pada
seluruh lapang
paru Sonor pada seluruh
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012
Auskultasi Suara dasar bronkial
lapang paru
halus (+)
halus (+)
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
pulmonal
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
:
:
:
:
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Lingkar Perut :
Ekstremitas
Petekhie
Palmar eritem
Palmar pucat
Edema
Clubbing finger
Pembesaran KGB aksila
Pembesaran KGB inguinal
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Kekuatan motorik
Genitalia, anus, dan rektum
Ekstremitas Superior
-/-/-/-/-/-/-/+/+
-/5/5
:
Ekstremitas Inferior
-/-/-/+/+
-/-/-/+/+
-/5/5
3.8 / mm3
3,5 10,0
Normal
RBC
4.87 / mm3
3,80 5,80
Normal
HBG
HCT
PLT
12.6 g/dL
43.6 %
152/mm3
11,0 16,5
35,0 50,0
145 - 390
Normal
Normal
Normal
MCV
MCH
85 m
27.5 pg
80 - 97
26.5 - 33.5
Normal
Normal
MCHC
32.3 g/dl
31.5 35.0
Normal
RDW
13.4 %
10.0 15.0
Normal
MPV
8.0 m
6.5 11.0
Normal
PDW
14.5%
10.0 18.0
Normal
LYM
2.5 10/mm
1.2 3.2
Normal
MON
GRA
0.6 10/mm
1.7 10/mm
0.3 0.8
1.2 6.8
Normal
Normal
54.2 Mg/dl
11.0 55.0
Normal
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Creatinin
1.1 Mg/dl
0.6 1.36
Normal
Cholesterol
70 Mg/dl
s/d 200
Normal
H.D.L
38 Mg/dl
>35
Normal
44.0 Mg/dl
<150
Normal
Trigriserida
63 Mg/dl
40-165
Normal
C.K.M.B
24
<24
Meningkat
Cholesterol
L.D.L
Cholesterol
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Rhythm
: Sinus
Heart rate
: 92 x/menit
Regularity
: Ireguler
Axis
P wave
PR interval
: Normal
QRS complex
Q patologis
:-
R wave progression
: Normal
Tinggi gelombang R di v5
: 8 mm
Tinggi gelombang R di v6
: 8 mm
Tinggi gelombang S di v2
: 24 mm
Rasio R/S di v1
: 2 mm
Kesan :
ST segmen
: Normal
T wave
: Normal
Kesan
: -Sinus rhythm
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Kesan:
-
Kardiomegali
Suspect KP lama aktif
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
DAFTAR ABNORMALITAS
Dyspneu deffort
Orthopneu
Paroxysmal nocturnal dyspneu
Peningkatan JVP
Ronkhi basah halus
Kardiomegali
Edema kedua tungkai
Aktivitas terganggu
Ascites
6. PROBLEM
AKTIF:
1. Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)
2. Ventrikel Ekstrasistol
7. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1
In. Ass
In. Plan Dx
Plan Terapi
Plan Monitoring:
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Plan edukasi
Problem 2
In. Ass
In. Plan Dx
Plan Terapi
Plan Monitoring:
Plan edukasi
8.CATATAN KEMAJUAN
30 November 2012
Subjektif
Objektif
Keadaan umum
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 81 x/menit
Pernafasan
: 21x/menit
Suhu
: 36 C
10
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Leher
: JVP meningkat
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Perkusi
Palpasi
Lingkar Perut :
Extremitas
Assessment
: Edema tungkai
:
-
Plan Terapi
11
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
146 Mg/dl
70 - 150
Normal
Ureum
49.5 Mg/dl
11.0 55.0
Normal
Creatinin
1.1 Mg/dl
0.6 1.36
Normal
S.G.O.T
36 U / l
< 37
Normal
S.G.P.T
27 U / l
<41
Normal
Kalium
4.9 mmol / l
3.6 5.5
Normal
Natrium
145 mmol / l
135 - 155
Normal
Chlorida
99 mmol / l
75 - 106
Normal
1 Desember 2012
Subjektif
Objektif
Keadaan umum
: Compos mentis
12
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
:80 x/menit
Pernafasan
: 26x/menit
Suhu
: 37 C
Leher
: JVP meningkat
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
pulmonal
Abdomen
Perkusi
Palpasi
Lingkar Perut :
Extremitas
: Edema tungkai
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
68 cm
-
13
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
+
Assessment
:
-
Plan Terapi
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
Laboratorium Darah Rutin tanggal 1 Desember 2012
WBC
4.8 / mm3
3,5 10,0
Normal
RBC
5.04 / mm3
3,80 5,80
Normal
HBG
HCT
PLT
13.7 g/dL
43.6 %
158/mm3
11,0 16,5
35,0 50,0
145 - 390
Normal
Normal
Normal
MCV
MCH
86 m
27.2 pg
80 - 97
26.5 - 33.5
Normal
Normal
MCHC
31.4 g/dl
31.5 35.0
Normal
RDW
16.0 %
10.0 15.0
Normal
MPV
8.4 m
6.5 11.0
Normal
PDW
13.5%
10.0 18.0
Normal
LYM
1.0 10/mm
1.2 3.2
Normal
MON
GRA
0.2 10/mm
3.6 10/mm
0.3 0.8
1.2 6.8
Normal
Normal
2 Desember 2012
Subjektif
: Sesak nafas (+), Perut sakit (+), Pusing (+), mual (+)
14
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Objektif
Keadaan umum
: Compos mentis
Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Nadi
:88 x/menit
Pernafasan
: 24x/menit
Suhu
: 36 C
Leher
: JVP meningkat
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
pulmonal
Abdomen
Perkusi
Palpasi
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
15
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Extremitas
67 cm
: Edema tungkai
Assessment
:
-
Plan Terapi
mL)
Terapi lain tetap
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
3 Desember 2012 Pagi (8.10)
Subjektif
Objektif
Keadaan umum
: Compos mentis
Tekanan darah
: 170/100 mmHg
Nadi
:88 x/menit
16
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Pernafasan
: 26x/menit
Suhu
: 36 C
Leher
: JVP meningkat
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
pulmonal
Abdomen
Perkusi
Palpasi
Lingkar Perut :
Extremitas
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
67 cm
: Edema tungkai
17
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Assessment
:
-
Plan Terapi
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
3 Desember 2012 Malam (23.10)
Subjektif
: -
Objektif
Keadaan umum
: Apatis E3M5V2
Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Nadi
:82 x/menit
Pernafasan
: 26x/menit
Suhu
: 36 C
Leher
: JVP meningkat
18
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
pulmonal
Abdomen
Perkusi
Palpasi
Lingkar Perut :
Extremitas
Assessment
: Edema tungkai
:
-
Plan Terapi
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
19
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Oksigen 2 L/menit
Terapi sama dengan terapi pagi hari
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
4 Desember 2012 Pagi (7.30)
Subjektif
: -
Objektif
Keadaan umum
: Apatis E3M5V2
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Nadi
:88 x/menit
Pernafasan
: 26x/menit
Suhu
: 37 C
Leher
: JVP meningkat
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
20
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Auskultasi
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada
pulmonal
Abdomen
Perkusi
Palpasi
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
67 cm
Lingkar Perut :
Extremitas
Assessment
: Edema tungkai
:
-
Plan Terapi
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
4 Desember 2012 Malam (18.00)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012
21
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Subjektif
: -
Objektif
Keadaan umum
: Apatis E3 M5 V2
Tekanan darah
: 148/84 mmHg
Nadi
:94 x/menit
Pernafasan
: 28x/menit
Suhu
: 39 C
Leher
: JVP meningkat
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
pulmonal
Abdomen
Perkusi
Palpasi
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
22
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
Lingkar Perut :
Extremitas
Assessment
: Edema tungkai
:
-
Plan Therapy :
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
4 Desember 2012 (18.45)
Subjektif
: -
Objektif
23
Presentasi Kasus
Reyjen-406117069
24