ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 19 tahun di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M.
Djamil Padang sejak tanggal 14 Februari 2015 dengan:
Keluhan utama : (allo dan auto anamnesis)
Sembab seluruh tubuh meningkat sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit sekarang

Sembab seluruh tubuh meningkat sejak 3 bulan yang lalu, sembab sebelumnya telah dialami
sejak 8 bulan yang lalu. Sembab sebelumnya hilang timbul. Sembab terutama dirasakan
pasien pada pagi hari dan berkurang pada sore hari, sembab awalnya dimulai pada kaki dan

diikuti tangan hingga seluruh tubuh.

Mual dan muntah tidak ada
Penurunan nafsu makan disangkal
Sesak nafas disangkal. Riwayat terbangun pada tengah malam hari disangkal. Riwayat tidur

dengan 2-3 bantal atau lebih disangkal.

Riwayat nyeri pinggang disangkal.
BAK banyak, nyeri saat buang air kecil disangkal.
Riwayat Buang air kecil seperti keruh atau memerah seperti air cucian daging disangkal.
Riwayat buang air kecil berpasir tidak ada.
Riwayat haus-haus dan lapar-lapar tidak ada
Nyeri ulu hati disangkal
Buang air besar dalam batas normal
Pasien sudah dikenal menderita ginjal bocor sejak 8 bulan yang lalu dan berobat ke SpPD,
namun Karena tidak ada perubahan pasien berhenti berobat. Pasien tidak tahu nama obat
yang diberi. Pasien disuruh mengurangi mengkonsumsi minyak, kentang dan garam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit gula tidak ada

Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat transfusi darah tidak ada
Riwayat pemakaian obat dan narkoba suntik tidak ada

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit sakit gula dan tekanan darah tinggi
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan

Pasien tidak bekerja

Pasien memiliki kebiasaan makan makanan berlemak

Pemeriksaan umum :
KU

: sedang

Kesadaran

: composmentis

Edema

:+

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Anemis

:-

Nadi

: 78 x/menit, teratur, pengisian cukup

Ikterus

:-

Nafas

: 20 x/menit

Tinggi badan : 174 cm

Suhu

: 36,3 0C

berat badan

: 68 kg

BMI

: sukar dinilai

Keadaan gizi : sukar dinilai

Pemeriksaan fisik :
Kulit

: turgor baik

Kelenjar getah Bening

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher,

supraclavicular, axila, inguinal, dan femoral

Kepala

: Normocephal, benjolan (-)

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut,

Mata

: Palpebra oedem (+) Konjungtiva anemis (-) , sklera ikterik (-)

Reflek cahaya +/+, diameter 3mm/3mm

Telinga

: aurikula normal, tanda-tanda radang tidak ada

Hidung

: deformitas (-)

Tenggorokan

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Gigi dan Mulut

: carries (+), kandidiasis (-), atrofi papil lidah (-),

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar,

pelebaran vena-vena leher (-)

Paru :

Paru depan
o Inspeksi : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi
: fremitus kanan sama dengan kiri
o Perkusi : sonor, batas pekak hepar RIC V
o Auskultasi : vesicular, ronki -/-, wheezing -/-

Paru belakang
o Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan stasis dan dinamis
o Palpasi
: fremitus kanan sama dengan kiri
o Perkusi : sonor, peranjakan paru 2 jari
o Auskultasi : vesicular, ronki -/- , wheezing -/-

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat
: batas kanan LSD, batas atas RIC II, batas kiri 1 jari medial LMCS RIC
V, pinggang jantung (+)
o Auskultasi : bunyi jantung murni reguler, M1> M2, P2< A2, bising (-)
Abdomen
o
o
o
o

Inspeksi : tidak tampak membuncit,striae (-)

Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung

: CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada

Alat kelamin : rambut pubis normal,scrotum tidak membesar

Anus

: rectal toucher : anus tenang, sfringter menjepit kuat, mukosa licin, tidak teraba
massa. Handscoen : warna feses kuning kecoklatan, darah (-)

Anggota gerak : Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-, edema +/+
Laboratorium :
Hb
: 14,9 g/dl
Ht
: 45 %
Leukosit
: 13.100 /mm3
Trombosit
: 319.000/mm3
Diff count
: / / / / /
MCH
: pg
MCV
: fL
MCHC
: %
LED
:
mm
GDS
:
mg/dl
Cholesterol Total : mg/dl
HDL
:
mg/dl
LDL
:
mg/dl
Trigliserida :
mg/dl
Natrium
: 136 mg/dl
Kalium
: 4,7 mg/dl
Calcium
: mg/dl
Ureum
: 34 mg/dl
Creatinin
: 1,1 mg/dl
Total protein :
g/dl
Albumin
:
g/dl
Globulin
:
g/dl
SGOT
:
u/l
SGPT
:
u/l
Gambaran darah tepi :

Eritrosit
Leukosit
Trombosit
LED

: normositik, normokrom
: jumlah cukup
: jumlah cukup, morfologi normal
: meningkat

Kesan :

Dislipidemia

Total protein dan Albumin

Urinalisa :

Warna

: Kuning

Kejernihan

: Jernih

pH

: 5,5

Albumine urine

Protein urine

: ++

Leukosit

: 1-2 /LPB

Eritrosit

: 0-1 /LPB

Glukosa

: negative

Bilirubin

: negative

Urobilinogen

: postitive

Feses :

Makroskopis :

Mikroskopis:

Warna

Leukosit

/LPB

Konsisten

Eritrosit

/LPB

Darah

Amuba

Lendir

Telur cacing

PEMERIKSAAN EKG:
Irama

: sinus rhytm

HR

: regular, 95x/menit

Axis

: normal

Gelombang P

: 0,08 detik

PR interval

: 0,16 detik

QRS komplek

: 0,04 detik

ST segmen

: isoelektrik

Gel T

: normal

SV1 + RV5 < 35

R/S V1 < 1
Kesan

: dalam batas normal

Ro Thorax :
Kesan : inspirasi kurang, cor dan pulmo dalam batas normal
MASALAH

Edema anasarka

DIAGNOSIS KERJA

Sindroma Nefrotik

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Sindroma nefrotik ec nefritis lupus
Sindroma nefrotik ec hepatitis virus
Sindroma nefrotik ec HIV
Terapi

Istirahat/ diet Sindroma nefrotic 1600 kkal ( karbohidrat 1000 kkal, protein 60 gram, lemak

40 gram),
Ceftriaxone 1x2gr
Ca gluconas inj 1x1 amp
Paracetamol 3x 500 mg
Catheter urine- balance cairan

PEMERIKSAAN ANJURAN
Darah perifer lengkap
Faal ginjal ( ureum dan kreatinin)
Profil Lipid ( kolesterol total,HDL,LDL,trigliserida)
Faal hepar (SGOT.SGPT, protein total, albumin, globulin)
Esbach
Rontgen thorax
Marker hepatitis ( HbsAG, antiHCV,IgM anti HAV)
ANA IF
USG Ginjal
Biopsi Ginjal

Follow up Tanggal 15 Februari 2015

S : sembab (+) pada seluruh tubuh, mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
KU

Kesadaran

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Sedang

CMC

130/80

88x/menit

20x/menit

37C

Mata

: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), oedem palbepbra (+)

Thorax

: Cor :

bunyi jantung murni regular, bising (-)

Pulmo : vesikuler, ronki -/-, wh -/Abdomen

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: pitting edema +/+, akral hangat

Labor

: Hb
Ht

: 14,9 gr/dl

Trom : 319.000 /mm3

: 45%

Ur/Cr : 34/1,1

Leu : 13.100 /mm3

Th/

: Ist/ Diet SN

Na/K/Cl: 136/4,7/105

NTR 2x16
Tindakan yang akan dilakukan: 1. Esbach Test
2. USG Ginjal

Follow up Tanggal 17 Februari 2015

S : sembab (+) pada seluruh tubuh, mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
KU

Kesadaran

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Sedang

CMC

130/80

82x/menit

20x/menit

370C

Mata

: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), oedem palbepbra (+)

Thorax

: Cor :

bunyi jantung murni regular, bising (-)

Pulmo : vesikuler, ronki -/-, wh -/Abdomen

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: pitting edema +/+, akral hangat

A : Sindrom Nefrotik

Follow up Tanggal 18 Februari 2015

S : sembab (+) pada seluruh tubuh, mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
KU

Kesadaran

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Sedang

CMC

140/80

80x/menit

20x/menit

Mata

: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), oedem palbepbra (+)

Thorax

: Cor :

370C

bunyi jantung murni regular, bising (-)

Pulmo : vesikuler, ronki -/-, wh -/Abdomen

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: pitting edema +/+, akral hangat

A : Sindrom Nefrotik

Follow up Tanggal 20 Februari 2015

S : sembab (+) pada seluruh tubuh, mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
KU

Kesadaran

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Sedang

CMC

130/80

83x/menit

21x/menit

370C

Mata

: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), oedem palbepbra (+)

Thorax

: Cor :

bunyi jantung murni regular, bising (-)

Pulmo : vesikuler, ronki -/-, wh -/Abdomen

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: pitting edema +/+, akral hangat

A : Sindrom Nefrotik
I : USG Ginjal dilakukan hari ini

Follow up Tanggal 20 Februari 2015

S : sembab (+) pada seluruh tubuh, mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
KU

Kesadaran

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Sedang

CMC

140/80

83x/menit

21x/menit

370C

Albumin/globulin

: 1,6/1,9

Ureum/creatinin

: 9/0,7

Kolesterol total

: 632

HDL

: 28

LDL

: 544

A : Sindrom Nefrotik
I : - balance cairan
-

USG Ginjal

Inj. Lasix 1x20gr

..

Follow up Tanggal 23 Februari 2015

S : sembab (+) pada seluruh tubuh, mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
KU

Kesadaran

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Sedang

CMC

130/80

80x/menit

21x/menit

370C

Mata

: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), oedem palbepbra (+)

Thorax

: Cor :

bunyi jantung murni regular, bising (-)

Pulmo : vesikuler, ronki -/-, wh -/Abdomen

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: pitting edema +/+, akral hangat

Labor

: Hb
Ht

: 13,4 gr%

Tromb

: 303.000 /mm3

: 42%

Retikulosit

: 0,812

LED

: 110

Leuko: 7.640 /mm3

A : Sindrom Nefrotik
Th/ : Ist/ Diet SN
NTR 2 x

Follow up Tanggal 24 Februari 2015

S : sembab (+) pada seluruh tubuh, mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
KU

Kesadaran

TD

Nadi

Nafas

Suhu

Sedang

CMC

130/80

83x/menit

21x/menit

Mata

: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), oedem palbepbra (+)

Thorax

: Cor :

bunyi jantung murni regular, bising (-)

Pulmo : vesikuler, ronki -/-, wh -/Abdomen

: supel, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: pitting edema +/+, akral hangat

A : Sindrom Nefrotik
I : USG Ginjal

370C

DISKUSI
Telah dilaporkan pasien laki-laki,19 tahun dengan diagnosis :

Sindroma Nefrotik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan auto dan allooanamnesis adanya edema anasarka yang
meningkat sejak ..