FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS

No. RM : 369959

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Tanggal masuk RS
Tanggal pemeriksaan
Bangsal

: Bp. S
: 69 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Purbayan Kotagede
: 30 Maret 2015
: 31 Maret 2015
: Bougenville

Preceptor

: dr. Tri Sudaryono, Sp. B

I.

Ko-asiseten

: Yeni Kurniawati

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS, 30 Maret 2015)

A. Keluhan Utama

: Kencing tidak lancar

B. Keluhan Tambahan

: Nyeri kencing (+), nyeri pinggang (+), kencing tidak

lampias (+)

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh 3 bulan terakhir kencing tidak lancar, nyeri untuk kencing,
dan tidak lampias. Pasien mengatakan VAS nyeri kencing pada angka 6. Pasien
berulang kali kencing terutama saat malam hari (ketika tidur) dengan frekuensi
4-5 kali. Pasien mengatakan kencing dari pagi hingga jam 12 siang lancar.
Setelah jam tesebut mulai tidak lancar. Pasien penah periksa ke dokter umum
pada bulan pertama dengan keluhan tesebut dan pasien diberikan biopros untuk
4 hari, bila pasien merasa kesakitan pasien membeli sendiri biopros di apotek.
Setelah mengkonsumsi obat, keluhan berkurang tetapi kemudian sakit kembali
dan ditahan hingga 3 bulan lamanya.

0---------------------0---------------------0---------------------0
27 Maret 2015
28 Maret 2015
29 Maret 2015 30 Maret 2015
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
3 HSMRS
2 HSMRS
1 HSMRS
HMRS
3 HSMRS

OS ke poli dengan keluhan kencing tidak lancar dan nyeri

untuk kencing. Kemudian dipasangi kateter. Setelah dipasang
kateter pasien mengatakan tidak bisa kencing sama sekali.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS

2 HSMRS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

No. RM : 369959
OS datang ke IRD sore hari dengan keluhan nyeri dan tidak
dapat kencing sejak jumat setelah dipasang kateter, serta ada
darah diluar selang kateter. OS juga mengatakan kesakitan
untuk berjalan.

1 HSMRS

Dapat keluar kencing tetapi masih tidak lancar.

HMRS

Pagi hari OS periksa ke poli bedah dan sore hari masuk

rumah sakit.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat maag (-)
Riwayat mondok (-)
Riwayat keluhan serupa (-)
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluarga mengalami hal serupa (-)
2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat penyakit jantung (-)
5. Riwayat DM (-)
F. Faktor Risiko
1. Usia > 50 tahun (+)
2. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
3. Obesitas (-)
G. Anamnesis Sistem
Sistem SSP
Sistem kardiovaskuler
Sistem respirasi
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
lampias(+)
Sistem integumentum
Sistem muskuloskeletal

: Demam (-), pusing (-), kejang (-)

: Perdarahan (-), nyeri dada (-)
: Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
: mual (+), muntah (+), diare (-)
: nyeri BAK (+), BAK tidak lancar dan tidak
: ruam kemerahan (-), pucat (-), ikterik (-)
: gerakan bebas (+), nyeri otot (-)

H. Ringkasan Anamnesis
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan utama kencing tidak lancar.
Keluhan tambahan nyeri kencing, nyeri pinggang dan kencing tidak lampias.
Pasien mengeluh 3 bulan terakhir kencing tidak lancar, nyeri untuk kencing,
dan tidak lampias. Pasien mengatakan VAS nyeri kencing pada angka 6. Pasien
berulang kali kencing terutama saat malam hari (ketika tidur) dengan frekuensi
4-5 kali. Pasien mengatakan kencing dari pagi hingga jam 12 siang lancar.
Setelah jam tesebut mulai tidak lancar. Pasien penah periksa ke dokter umum

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS

No. RM : 369959
pada bulan pertama dengan keluhan tesebut dan pasien diberikan biopros untuk
4 hari, bila pasien merasa kesakitan pasien membeli sendiri biopros di apotek.
Setelah mengkonsumsi obat, keluhan berkurang tetapi kemudian sakit kembali
dan ditahan hingga 3 bulan lamanya. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALISATA
1. Kesan Umum : CM
GCS 15 (E4V5M6)
2. Tanda Utama
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu
: 36,6 C
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan kulit
Ruam kemerahan (-), hiperpigmentasi (-), ikterik (-).
b. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala
: mesocephal
Rambut
: hitam, distribusi merata
c. Pemeriksaan mata
Edem palpebra (-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor.
d. Pemeriksaan hidung
Epistaksis (-), rhinorhea (-)
e. Pemeriksaan mulut tenggorokan
Faring hiperemis (-).
f. Pemeriksaan leher
Kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfonodi tidak membesar.
g. Pemeriksaan dada
Inspeksi
: Simetris, ketertinggal gerak (-), retraksi (-)
Palpasi
: Pengembangan dada (N)
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Paru
: vesikuler +/+, suara tambahan (-)
Jantung
: S1-S2 reguler, bising (-)
h. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: Dinding dada sejajar dengan dinding perut, benjolan (-),
sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS

No. RM : 369959

i. Pemeriksaan ekstremitas
Edem (-), akral hangat, nadi kuat.
B. STATUS LOKALISATA
Palpasi (colok dubur)
: Terdapat pembesaran prostat teraba konsistensi
kenyal, sebesar buah salak, dan permukaan halus.

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. 30 Maret 2015 (11:16)
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
HITUNG JENIS
Neutrofil %
Lymfosit %
Monosit %
Eosinophil %
Basofil %
Neutrofil #
Lymfosit #
Monosit #
Eosinofil #
Basofil #
Masa Pendarahan
Masa Penjendalan
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

27.04
4.38
14.2
43.4
99.0
32.4
32.7
234

4.0-10.6
3.90-5.50
12.0-16.0
37.0-47.0
81-99
27-31
33-37
150-450

10e3/ul
10e6/ul
g/dl
%
Fl
Pg
gr/dl
10e3/ul

90.7
5.3
3.3
0.6
0.1
24.53
1.42
0.91
0.16
0.02
220
830

50 70
20 40
3 12
0.5 5.0
01
27
0.8 4
0.12 1.2
0.02 0.50
01
<6
< 12

%
%
%
%
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
Menit
Menit

79

70 140

mg/dl

B. 30 Maret 2015
PEMERIKSAAN
USG

HASIL
Prostat membesar dengan diameter 4,58 x 4,2 x 6,27 cm

C. 31 Maret 2015 (21:31)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
IV.

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

11.3

12.0-16.0

g/dl

ASSESTMENT
Diagnosis kerja
DD

V.

No. RM : 369959

: Benign Prostat Hypertrophy

: Kanker Prostat

PENATALAKSANAAN
Operatif

: Prostatektomi

Yogyakarta, 20 Februari 2015

Dokter Pembimbing

dr. Tri Sudaryono, Sp.B