BST FORENSIK KLINIK

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Alamat
Usia
Jenis Kelamin

: Bp. M Y
: Dermo RT 2 RW 4 Banyudono
: 44 tahun
: Laki-laki

ANAMNESIS
Pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke RS Sardjito karena mengalami kecelakaan
lalu lintas saat mengendarai sepeda motor. Pasien merupakan rujukan dari RSUD
Tidar Magelang dengan diagnosis cidera kepala berat. Pada hari kamis 3,5 jam
SMRS, pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Pasien
bertabrakan dengan mengendarai sepeda motor lain dari arah yang berlawanan.
Kecepatan tidak diketahui. Dari alloanamnesis pada istri pasien didapatkan saat
mengendarai sepeda motor, posisi standar samping motor belum terlipat. Kemudian
pasien menabrak pengendara motor dari arah berlawanan dan terjatuh ke arah kiri.
Pada saat itu pasien tidak sadarkan diri, tidak ada muntah.

III.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Sedang
GCS
: E3M5V3
VS
:
TD
: 131/74 mmHg
N
: 62 x/menit
RR
: 20 x/menit
T
: Afebris
Kepala
: Terdapat jejas berupa VE di pelipis kiri dengan ukuran panjang 2 cm

dan lebar 1,5 cm, berwarna merah kehitaman.

Leher
: Dalam batas normal
Thorax
: Simetris, VF kanan=kiri, Vesikuler +/+
Abdomen : Terdapat jejas berupa VE sejajar dengan linea mid axillaris sinistra

dengan ukuran panjang 18 cm dan lebar 3 cm berwarna merah kehitaman.

Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
- Hb
: 14, 8
- AL
: 15520

V.
VI.

HT
AT

: 39,5
: 246000

CT Scan Kepala
Kesan
:
- ICH lobus frontalis dextra
- SAH lobus frontalis dan parietalis bilateral
- Tak tampak fraktur pada pneurocranium maupun viscerocranium pada foto head
ct scan saat ini
Ro Thorax
Kesan
:
- Pulmo tak tampak kelainan
- Cor dalam batas normal
- Tak tampak fraktur pada sistem tulang yang tervisualisasi
- Tak tampak tanda-tanda hidropneumothorax pada foto tersebut
Ro Cervical AP Lateral
Kesan
:
- Hipolordosis vertebracervical
- Tak tampak kompresi maupun listhesis pada foto vertebracervical saat ini
USG Abdomen Lower
Kesan
:
- Tak tampak cairan bebas intra abdomen
- Tak tampak tekanan hepar, vesica fellea, lien, pankreas, kedua ren dan VU
- Tak tampak contusio

DIAGNOSIS
SAH dengan frontoparietalis bilateral multiple contusio cerebral
TERAPI
Infus RL 20 tpm
Inj. Phenytoin 100 mg / 8 jam, bolus 200 mg
Inj. Manitol 20 cc, bolus 125 cc / 6 jam
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
Inj. Piracetam 3 gr / 12 jam
Nimodipin 35 mg / 6 jam / oral
Pasang NGT dan DC