PRESENTASI KASUS

YENI KURNIAWATI
20100310117

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. R
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Bumi Citra Lestari No. D3
Agama : Katholik
Suku : Jawa
Pekerjaan : Penjahit
Status Perkawinan

: Janda
Pendidikan Terakhir : SLTA
Kunjungan Puskesmas : 30 Juli 2015
Kunjungan Rumah : 31 Juli 2015 dan 4 Agustus 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kontrol rutin hipertensi
Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang wanita 65 tahun datang ke puskesmas untuk

melakukan kontrol rutin hipertensi. Tidak terdapat
keluhan lain yang dirasakan. Pasien rutin kontrol ke
puskesmas setiap 2 minggu sekali. Pasien teratur
minum obat meskipun tidak ada keluhan pusing,
leher kaku, pandangan kabur dan keluhan lainnya
tidak dirasakan.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi
: (+) sejak 6 tahun yang lalu
Riwayat tumor ovari : (+) tahun 1994
Riwayat hipertiroid : (+) Januari 2014 dan dioperasi
Desember 2014
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat hipertensi
: (+) anak kedua
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

 Riwayat Personal Sosial:

Pendidikan
Pasien merupakan tamatan SLTA.
Ekonomi
Sejak tahun 1985 Pasien menghidupi dirinya dan 4 orang anaknya sebagai
penjahit. Sekarang pasien masih bekerja sebagai penjahit untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
Perkawinan
Tahun 1982 pasien mempunyai konflik dengan suaminya. Tahun 1985 suami
pasien menikahi wanita lain. Pasien memutuskan bercerai dan baru resmi
bercerai 15 tahun kemudian.
Sosialisasi
Pasien mempunyai 4 putri. Keempat putrinya sudah berkeluarga dan tinggal di
luar kota. Pasien hanya tinggal seorang diri dirumah. Hubungan pasien dengan
keluarga terjaga baik, berkomunikasi tiap hari. Hubungan dengan tetangga
sangat dekat. Pasien rajin ke gereja dan aktif dengan kegiatan gereja.
Gaya Hidup
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, mengurangi konsumsi makanmakanan yang berlemak dan membatasi asupan garam. Pasien rajin
berolahraga.

 Review Anamnesis Sistem:

Neurologi: nyeri kepala (-), pusing (-), mata kabur (-),
kelumpuhan anggota gerak (-)
Respirasi
: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
Kardiovaskular : takikardi (-)
Gastrointestinal : muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB baik
Urogenital : BAK baik, nyeri BAK (-)
Muskuloskeletal: kesemutan (-), kaku sendi (-)
Integumentum : gatal (-), keringat dingin (-)

 Anamnesis Illnes
Perasaan pasien
Pasien merasa takut dengan hipertensi yang dideritanya.
Pasien takut jika tekanan darahnya meningkat.
Pikiran pasien
Pasien berpikiran jika tekanan darahnya tidak terkontrol,
maka akan mengalami stroke.
Harapan pasien
Pasien berharap tekanan darahnya dapat terjaga dan selalu
diberi kesehatan.
Fungsi sosial pasien
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anak-anaknya
dan tetangganya. Pasien rajin beribadah ke gereja.
Fungsi ekonomi pasien
Pasien bekerja sebagai penjahit untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Suhu badan: 36,5C
Pernapasan : 20 x/menit
Antropometri
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 54 kg
BMI : 22.8 (normal)
Status Gizi : Baik

 Pemeriksaan Kepala : mesochepal

Pemeriksaan Mata : CA -/-, SI -/ Pemeriksaan Telinga : simetris, serumen (-/-)
Pemeriksaan Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar lnn : Tidak membesar, nyeri (-)
Pemeriksaan Dada
Pulmo:
Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-),
deformitas(-), retraksi (-)
Palpasi : simetris, ketertinggalan gerak (-), vokal
fremitus normal
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Pemeriksaan Dada
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II parasternal
dextra. Kanan bawah: SIC IV parasternal dextra. Kiri atas:
SIC II parasternal sinistra. Kiri bawah: SIC V linea
midclavicula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : datar, sikatrik (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), masa (-)
Perkusi : timpani (+)

 Pemeriksaan Ekstremitas

Tungkai

Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Edema

Akral

Hangat

Hangat

Hangat

Hangat

Nyeri

Pembengkakan

+5

+5

+5

+5

Tremor

Luka

Clavus

Pale

Normal

Normal

Normal

Normal

Reguler

Reguler

Reguler

Reguler

sendi
Kekuatan

Pulsatil

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

: Hipertensi terkontrol

FAMILY ASSESSMENT TOOLS

Genogram
Family APGAR
Family Map
Family SCREEM
Family Life Line
Family Life Cycle

GENOGRAM

FAMILY APGAR
KRITERIA

ADAPTASI

PERTANYAAN

HAMPI

KADA

HAMPI

NG-

TIDAK

KADA

SELAL

ADA (0)

NG (1)

U (2)

Bagaimana anggota keluarga saling membantu satu sama lain

disaat membutuhkan sesuatu?Apakah pasien puas dengan
keluarga karena masing-masing anggota keluarga sudah

menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya?

KEMITRAAN / Bagaimana anggota keluarga berkomunikasi satu sama lain
PARTNERSHIP tentang masalah-masalah tertentu seperti liburan, finansial,
pengeluaran yang besar dan masalah pribadi? Apakah pasien
puas dengan keluarga karena dapat membantu memberikan
solusi terhadap permasalahan yang dihadapi ?

KRITERIA

PERTANYAAN

HAMPIR KADANG- HAMPIR

TIDAK

KADANG

SELALU

ADA (0)

(1)

(2)

PERTUMBUHAN Bagaimana perubahan anggota keluarga selama tahuntahun terakhir, apakah pasien diberi kebebasan untuk
mengembangkan diri?

Apakah pasien puas dengan kebebasan yang diberikan

keluarga untuk mengembangkan kemampuan pasien
miliki?
KASIH SAYANG Apakah

jika

pasien

sakit,

keluarganya

memberi

perhatian, perduli, dan menunjukkan kasih sayangnya

dengan merawat?Apakah pasien puas dengan kehangatan

yang diberikan keluarga?
KEBERSAMAA
N

Bagaimana anggota Keluarga anda berbagi waktu, ruang,

dan uang?

Apakah pasien puas dengan waktu yang disediakan

keluarga untuk menjalin kebersamaan
TOTAL

10

FAMILY MAP

FAMILY SCREEM
ASPEK

SUMBER DAYA

SOCIAL

Memiliki hubungan baik dengan anak dan

tetangga

CULTURAL Pasien tidak mempercayai mitos-mitos

dan takhayul.
RELIGIUS

Pasien rajin beribadah ke gereja.

ECONOMY

Pasien memiliki penghasilan sendiri.

EDUCATION Pendidikan terakhir pasien SLTA.

MEDICAL

Pasien memiliki jaminan kesehatan.

PATOLOGI

FAMILY LIFE LINE & FAMILY LIFE CYCLE

Family Life Line

Tahun 1982

: terjadi permasalahan dengan

suami
Tahun 1985 : suami beristri lagi
Tahun 2000 : anak-anak mulai merantau
Tahun 2009 : didiagnosis hipertensi
Family Life Cycle
Pada kasus ini pasien hanya tinggal sendiri.

INDIKATOR PHBS
NO
1

INDIKATOR
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

Menggunakan air bersih

YA

Melakukan pemberantasan nyamuk di rumah dan

3

lingkungan

Menggunakan jamban sehat

Makan sayur dan buah setiap hari

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

Tidak merokok didalam rumah

TIDAK

ANALISIS KASUS
KONDISI PASIEN

Kunjungan ke rumah dilakukan pada tanggal 31 Juli

2015, pada kunjungan pertama pasien sedang berada
dirumah. Pasien tinggal sendiri.

 KEADAAN RUMAH
NO
1

3
4
5

VARIABEL
Lokasi

Kepadatan
hunian

Lantai
Pencahayaan
Ventilasi

SKOR VARIABEL
a. Tidak rawan banjir

b. Rawan banjir

a. Tidak padat (> 8 m2 / orang)

b. Padat (< 8 m2 / orang)

a. Semen, ubin, keramik, kayu

b. Tanah

a. Cukup

b. Tidak cukup

a. Ada ventilasi

b. Tidak ada ventilasi

NO

VARIABEL

Air bersih

Pembuangan
kotoran

Septi tank

SKOR VARIABEL
a. Air dalam kemasan

b. Ledeng / PAM

c. Mata air terlindung

d. Sumur pompa tangan

e. Sumur terlindungi

f.

Sumur tidak terlindungi

g. Mata air tidak terlindungi

h. Lain-lain

a. Leher angsa

b. Plengsengan

c. Cemplung

d. Kolam ikan / sungai / kebun

e. Tidak ada

a. Dengan jarak >10 m dari sumber air minum

b. Lainnya

NO

10

11

VARIABEL

Kepemilikan WC

SPAL

Saluran got

SKOR VARIABEL
a. Sendiri

b. Bersama

c. Tidak ada

a. Saluran tertutup

b. Saluran terbuka

c. Tanpa saluran
a. Mengalir lancar

1
3

b. Mengalir lambat

c. Tidak ada got

a. Diangkut petugas
b. Ditimbun
c. Dibuat kompos
12

Pengelolaan sampah

d. Dibakar
e. Dibuang ke sungai
f.

Dibuang sembarangan

g. Lainnya

3
2
3
2
1
1
1

NO
13

14

VARIABEL
Polusi udara

Bahan bakar masak

SKOR VARIABEL
a. Tidak ada gangguan polusi

b. Ada gangguan

a. Listrik dan gas

b. Minyak tanah

c. Kayu bakar

d. Arang

TOTAL

Penetapan skor kategori rumah sehat sebagai berikut :

Baik
: skor 35 42
Sedang : skor 29 34
Kurang : skor < 29
Pada kasus ini termasuk kedalam kategori baik.

40

DIAGNOSIS HOLISTIK
Hipertensi terkontrol pada wanita janda lanjut usia

disertai kekhawatiran komplikasi hipertensi dan

tinggal seorang diri dirumah.

MANAGEMEN KOMPREHENSIF
Managemen
Edukasi tentang hipertensi, faktor risikonya, pencegahan
Promotive

komplikasi, dan pentingnya kontrol rutin. Edukasi untuk

menjaga agar tidak terlalu khawatir dengan komplikasi dari
penyakit hipertensi.
Mengurangi makanan gorengan, merokok, diet rendah garam,

Preventive

menghindari obesitas. Melakukan kebiasaan yang baik seperti

olahraga dan makan buah.

Curative
Rehabilitative

R/ Amlodipin mg 5 No. XV
S 1 dd tab I
Konseling faktor psikis dan gaya hidup sehat.

DOKUMENTASI

KESIMPULAN
Pasien Ny. R (65 th) terdiagnosis Hipertensi sejak tahun

2009. Tidak ada keluhan yang dirasakan. Pasien

mempunyai kekhawatiran terhadap komplikasi hipertensi.
Pasien bercerai sejak tahun 1985. Anak pasien sudah
berkeluarga dan merantau, pasien tinggal seorang diri
dirumah. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga
baik. Pasien memperoleh penghasilan dari menjahit, fungsi
ekonomi pasien baik. Pasien mempunyai perilaku hidup
bersih sehat dan rumah yang ditempati tergolong sehat.
Diagnosis pada pasien ini adalah Hipertensi terkontrol
pada wanita janda lanjut usia, dengan kekhawatiran
komplikasi hipertensi dan tinggal seorang diri di rumah.

TERIMA KASIH