LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur

Alamat/No. Telp

No. RM

Tanggal MRS/Jam

Diagnosa Medis

PENJELASAN TENTANG 3P
P1: Perkenalan (orientasi ruang, sarana, dan orang lain)
1. Perkenalan diri.
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab, yaitu kepala ruang, perawat primer, dan perawat associate.
3. Perkenalan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan (administrasi, ahli gizi, dan lain-lain).
4. Perkenalan ruang atau lingkungan (dapur, kamar mandi, ruang dokter, ruang perawat, depo farmasi).
5. Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (jika ada).
P2: Peraturan Rumah Sakit
1. Penjelasan tentang aturan rumah sakit.
a. Fasilitas
b. Jam kunjungan
c. Penunggu pasien
1) Penunggu adalah keluarga terdekat pasien.
2) Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu oleh satu penunggu.
3) Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu.
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan sistem sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

P3: Penyakit/Diagnosis
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan
5. Pengobatan (serta rencana sentralisasi obat)
6. Prognosis
7.
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.
*Keterangan: isi dengan jika sudah dilakukan.

Surabaya, ....................
Perawat Primer,

Pasien/Keluarga,