LAPORAN KASUS RUANGAN

I.

INDENTITAS PENDERITA
No. Urut
:1
N0. CM
: 67-22-84
Nama
: M. F
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin

: laki-laki

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Pendidikan

:-

Alamat

: Tanjung Pidie

Tanggal Masuk

: 15 April 2014

Jaminan

: JKRA

II.IDENTITAS KELUARGA
a. Nama Ayah
:Umur

:-

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Tanjung Pidie

b. Nama ibu

:-

Umur

:-

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Tanjung Pidie

III. ANAMNESA
a. Keluhan Utama

: Pucat

b. Keluhan Tambahan

: Lemas

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 hari
SMRS. Hal ini dirasakan pasien setiap bulan, pasien telah didiagnosa dengan
Thalasemia Mayor sejak umur 3 bulan. Mual muntah disangkal.
d. Riwayat penyakit dahulu : Pasien telah menjadi penyandang Thalasemia
mayor sejak usia 3 bulan.
e. Riwayat penyakit keluarga : Adik kandung mengalami penyakit yang sama.
f. Riwayat pemakaian obat : pasien mengkonsusmsi Perifrox 1x1 tab, Vit C 1x1
tab, Vit E 1x1 tab dan Asam folat 1x1 tab.
g. Riwayat kehamilan ibu : Ibu ANC teratur ke bidan, demam (-), hipertensi (-),
DM (-), ISK (-), keputihan (-)
h. Riwayat kelahiran : Pasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 3200 gram.
i. Riwayat Pemberian Makanan
Umur

Riwayat pemberian makanan

0-6 bulan

ASI ekslusif

6 bulan- 1 tahun

ASI + makanan pendamping ASI

1-14 tahun

Makanan Keluarga

j. Riwayat imunisasi : Orang tua pasien manyatakan bahwa imunisasi dasar pasien
telah lengkap.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum

: sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Heart rate

: 90x / menit

Respiratory rate

: 22x / menit

Temperatur

: 37,2C

b. Data antropometri
Berat Badan

:-

tinggi badan

:-

status gizi

: Baik

c. Status General
Kepala

: normochepali

Rambut

: Hitam sukar dicabut, distribusi merata

Mata

: Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Telinga

: Bentuk normoaurikular, Serumen (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), NCH (-)

Mulut

: Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-), lembab (+)

Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (+)
gigi : karies (-)
Leher

: Bentuk simetris, Pembesaran KGB (-), Retraksi (-)

Thorax

: Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi Supraclavikular (-),

ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, RR:
22x/i

Jantung
BJ1 > BJ II , HR : 90 x/i, reguler, bising (-).
Abdomen
Inspeksi

: Simetris, Distensi (-)

Palpasi

: Soepel

- Hepar

: tidak teraba

- Lien

: teraba di scuffner V

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi

: Peristaltik (N)

Genetalia

: Laki-laki

Anus

: Tidak ada kelainan

Ekstrimitas

: Superior
Kanan

Inferior

Kiri

Kanan

Kiri

Sianosis

(-)

(-)

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

(-)

(-)

Pucat

(+)

(+)

(+)

Gerakan

aktif

aktif

aktif

Kekuatan

(+)
aktif
5

Tonus Otot

Normotonus

Normotonus Normotonus

Normotonus

Atrofi

(-)

(-)

(-)

STATUS Neurologis
GCS

: E4M6V5

Mata

: bulat ,isokor

TRM

: kaku kuduk (-)

Reflek fisiologis

: normoreflek

Reflek patologis

: (-/-)

Sensorik

: DBN

otonom

: DBN

V. DIAGNOSA
Thalasemia mayor +haemosidrosis+Kardiomiopaty
VI. PENATALAKSANAAN
Perifox 1x1 tab
Vit C 1x1 tab
Vit E 1x1 tab
Asam Folat 1x1 tab

FOLLOW UP PASIEN

(-)

VITAL SIGN

TGL

PEMERIKSAAN FISIK &

PENUNJANG
: Conj.Pucat (+/+), Sclera Icterik

TERAPI

15/04/201

KU : Pucat

KT : Lemas

H-1

Kes : CM

Hidung : NCH (-), Sekret (-)

Vit E 1x1 tab

TD : -

Mulut: Bibir : Sianosis (-), lembab Tonsil :

Asam Folat 1x1 tab

Mata

(-/-).

Nadi : 90x/i

T1/T1

RR : 22x/i

Faring : hiperemis (-)

gigi : karies (-)

: 37,2OC
Leher

: Pembesaran KGB (-), retraksi

T/ Perifox 1x1 tab

Vit C 1x1 tab

P/ HB Elektroforesis

(-)
Thorak : Simetris, Retraksi intercostal
(-), Retraksi Supraclavikular (-),
ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
pernafasan abdominothorakal,
Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)
Cor

: Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)

Abd

Extr

: Sup : edema (-/-),

Simetris, peristaltik (+),

Pbesaran hepar (-), pbesaran
lien (+).
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-)

Ass : Talasemia mayor + haemosidrosis

+ Kardiomiopaty
Mata
: Conj.Pucat (+/+), Sclera Icterik

16/04/201

KU : Pucat

KT : Lemas

H-2

Kes : CM

Hidung : NCH (-), Sekret (-)

Vit E 1x1 tab

TD : -

Mulut: Bibir : Sianosis (-), lembab Tonsil :

Asam Folat 1x1 tab

(-/-).

Nadi : 87x/i

T1/T1

RR : 20x/i

Faring : hiperemis (-)

gigi : karies (-)

: 36,8OC
Leher

: Pembesaran KGB (-), retraksi

(-)

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal

(-), Retraksi Supraclavikular (-),
ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
pernafasan abdominothorakal,
Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)

T/ Perifox 1x1 tab

Vit C 1x1 tab

P/ HB Elektroforesis

Cor

: Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)

Abd

Extr

: Sup : edema (-/-),

Simetris, peristaltik (+),

Pbesaran hepar (-), pbesaran
lien (+).
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-)

Ass : Talasemia mayor + haemosidrosis

+ Kardiomiopaty