Atropin untuk Pengobatan Anak Miopia : Perubahan

setelah Menghentikan Atropin 0,01 % , 0,1 % dan 0,5 %

Audrey Chia, Wei-Han Chua, Li Wen, Allan Fong, Yar Yen Goon, And Donald Tan
Tujuan: Untuk mempelajari perubahan pada
spherical equivalent (SE) dan parameter ocular
lain 1 tahun setelah menghentikan pemberian
atropine.
Desain: Uji Klinis prospective randomized
double-masked.
Metode: Kami menetapkan 400 anak miopia,
usia 6 sampai 12 tahun, untuk menerima
atropin 0,5%, 0,1% atau 0,01% selama 24
bulan, setelah pemberian obat dihentikan.
Orangtua anak-anak memberi persetujuan
untuk berpartisipasi dalam penelitian. Anakanak ditinjau ulang pada 26 ,32 , dan 36 bulan
dan perubahan cycloplegic spherical
equivalent( SE ) panjang axial, ( AL )
ketajaman visual, ukuran pupil, dan akomodasi
yang dinilai.
Hasil: Dari 356 anak-anak, (89%) masuk ke
dalam tahap washout. Pada jurnal, tidak ada
perbedaan yang signifikan dari usia, jenis
kelamin, SE, atau AL antara anak-anak di
berbagai kelompok atropin .lebih 12 bulan
berikutnya 12, perkembangan myopia lebih
besar pada mata 0,5% (-0.87 0,52 D),
dibandingkan dengan mata 0,1% (-0.68 0,45
D) dan mata 0,01% (-0.28 0.33D, P
<0,001) .axial long bertambah lebih besar
pada 0,5% (0,35 0,20 mm) dan 0,1% (0,33
0,18 mm), dibandingkan dengan 0,01% (0,19
0,13 mm, P < 0,001). Ukuran pupil dan
ketajaman visus kembali ke tingkat
preatropine di semua kelompok, tetapi
akomodasi pada 36 bulan kurang dalam mata
0,5% (13,24 2,72 D) dibandingkan dengan
mata 0,1% (14,45 2,61 D) dan 0,01% (14,04
2,90 D, P <0,001). Peningkatan secara
keseluruhan pada SE atas seluruh 36 bulan di
0,5%, 0,1% dan 0,01% kelompok itu -1.15
0,81 D, -1.04 0.83 D Dan -0.72 0,72 D,
masing-masing (P <0,001).

Kesimpulan: Terdapat rebound mipoia setelah

atropine dihentikan, dan itu lebih besar di mata
yang telah menerima 0,5% dan 0,1% atropin.
Efek atropin 0,01%, Namun, itu
dimodulasikan dan berkelanjutan.
Atropin Telah Menunjukkan Dalam Beberapa
Studi Untuk perkembangan miopia lambat
pada anak. Pada Pengobatan Atropin
percobaan Miopia (ATOM1 dan ATOM2),
atropin 1,0%, 0,5%, 0,1%, dan 0,01%
melambatkan perkembangan miopia dengan
masing masing 80%, 75%, 70%, dan 60%,
selama 24 bulan pertama dibandingkan dengan
plasebo-diperlakukan eyes. Perubahan berarti
pada equivalent spherical -0,28 - 0,69; -0,30
0,60; 0.38 0,60; dan - 0.49 0,63 dioptri
(D), masing-masing, dibandingkan dengan
-1,20 0,69 D di mata diobati dengan
plasebo.
Namun, dalam studi ATOM1, ketika atropin
1,0% dihentikan, terdapat rebound di miopia 1,14 6 0,80D di mata itu, sehingga
perubahan pada SE mata atropin-diobati
adalah- 1,37 0,78 D dibandingkan 1,56
0,89 D mata plasebo pada 36 months.
Kami melaporkan di sini fase 2 hasil penelitian
ATOM2 kami. Tujuan dari tahap 2 adalah
untuk menilai perubahan SE, panjang aksial
(AL), ukuran pupil, akomodasi, dan ketajaman
visus pada mata Yang diberikan atropin
0,01%, 0,1% dan 0,5% Segera setelah
penghentian obat pada tahap 1
Studi ATOM2.
Metode
Hasil Yang Dijelaskan Berdasarkan Pada 12Bulan periode washout setelah tahap 1 tahap
ATOM2 douvbel acak kesamaran kontrol
study. Dalam fase1 dari penelitian ini, 400
anak (usia 6 sampai 12 tahun) dengan Miopia>

2,0 D, astigmatisme<1,50 D dan

didokumentasikan perkembangan miopia >
0,50 D tahun lalu diacak 0,01%, 0,1% atau
0,5% atropin dalam rasio 1: 2: 2
6 gender dan tingkat usia untuk memastikan
keseimbangan gender usia antara kelompokkelompok. Pada penelitian.orang tua dan anakanak semua masking dengan dosis atropine
diberikan selama periode penelitian 5-tahun
penuh. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan
prinsip-prinsip yang Deklarasi Helsinki.
Persetujuan etika diperoleh dari Review Board
Singapore Eye Research Institute, dan
penelitian telah didaftarkan dengan
ClinicalTrial.gov situs (pendaftaran no:
NTC00371124). Orang tua dan anak-anak
memberikan informed consent untuk
berpartisipasi dalam penelitian. Metode yang
digunakan dalam tahap pertama ini akan
dijelaskan secara rinci ditempat lain . Secara
singkat, anak-anak pada 4, 8, 12,16, 20, dan 24
bulan. Pada fase 2, fase washout, anak-anak
ditinjau pada 26, 32 dan 36 bulan. Pada setiap
kunjungan, koreksi ketajaman visus untuk
jarak dekat , diukur akomodasi, ukuran pupil
dalam kondisi Mesopic dan photopic,
cyclopegic autorefraksi, dan AL.

kemudian ditentukan, 30 menit setelah tetes

terakhir, menggunakan Canon RK-F1
autorefractor (Canon, Tochigiken, Jepang).
Lima bacaan, yang semuanya <0,50 D
terpisah, yang rata-rata, dan SE dihitung
sebagai lingkup ditambah setengah kekuatan
silinder. AL diukur menggunakan Zeiss
IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA,
USA). Lima pembacaan AL, yang semuanya
<0,05 mm terpisah, yang rata-rata.

Jarak penglihatan dinilai menggunakan grafik

studi Pengobatan Dini Retinopati Diabetik dan
dicatat sebagai logaritma dari sudut minimum
resolusi (logMAR). Penglihatan dekat diuji
menggunakan berkurang grafik logMAR 40
cm. Akomodasi diukur dengan menggunakan
Royal Air Force dekat-titik aturan dengan
amplitudo akomodasi dihitung sebagai
kebalikan dari titik dekat dari akommodasi.
Mesopic dan ukuran pupil photopic diukur
menggunakan Procyon 3000 pupillometer
(Lion House, London, Inggris) dan
pupillometer neuroptic (Neuroptics, Irvine,
CA, USA) di bawah pencahayaan 4 dan 300
lux, masing-masing.

Untuk parameter mata yang diukur, hubungan

antara 2 mata diperiksa pada kunjungan
screening (pre-atropin) atau kunjungan awal
(setelah pemberian atropin selama 2 minggu),
kunjungan tahunan kedua, kunjungan 26
bulan, kunjungan 32 bulan, dan kunjungan 36
bulan. Dengan pengukuran kedua mata
dikumpulkan bersama-sama, mean dan SD
dari parameter mata dilaporkan pada
kunjungan ini untuk masing-masing kelompok
dosis atropin. Ketika membandingkan efek di
seluruh kelompok atropin, pengukuran dari
kedua mata dikumpulkan dalam analisis
gabungan menggunakan standar error kuat
Huber-white, untuk memungkinkan untuk
korelasi antara mata dalam setiap orang.20
sesuai nilai P dilaporkan untuk hipotesis nol
global ada perbedaan antara kelompok
Atropin. Untuk SE dan AL, perubahan dari
kunjungan awal atau kunjungan tahunan kedua

Cycloplegia dicapai dengan 3 tetes

cyclopentolate 1% (Cyclogyl; AlconConvreur, Rijkswerg, Belgia) diberikan pada
interval 5 menit. Cycloplegic auto-refraksi

ANALISIS STATISTIK: Semua analisis

berdasarkan prinsip intention-to-treat dan
dilakukan dengan menggunakan perangkat
lunak statistik Stata (v 10.1; Stata, College
Station, TX, USA). Informasi demografi,
seperti usia dan jenis kelamin, dilaporkan pada
awal periode washout (yaitu, kunjungan
tahunan kedua). Mean dan standar deviasi
(SD) yang diringkas menurut kelompok dosis
atropin untuk variabel kontinu, dan analisis
varians (ANOVA) digunakan untuk menguji
perbedaan rata-rata antara kelompok atropin.
Untuk kategori variabel, jumlah dan proporsi
yang dirangkum oleh kelompok atropin, dan
uji Fisher digunakan untuk menguji perbedaan
proporsi antara kelompok atropin.

untuk kunjungan 36 bulan memiliki hasil yang

sama. Selain itu, untuk setiap kelompok
atropin, perubahan SE dan AL dikhususkan
dilihat sampai kunjungan 36 bulan.
HASIL
Kami mengamati 356 anak (89%) yang masuk
ke dalam fase 2 fase kegagalan (washout) studi
ATOM2, dengan 75, 141 dan 140 anak-anak di
0,01%, 0,1% dan kelompok Atropin 0,5%,
masing-masing (Gambar. 1). Pada kunjungan
24-bulan, tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam usia, jenis kelamin, SE, atau AL pada
anak-anak dalam setiap kelompok (Tabel 1).
Analisis menunjukkan bahwa 44 anak (11%)
hilang untuk evaluasi pada kunjungan 24
bulan. Anak-anak ini ditemukan memiliki usia
yang sama (9,7 6 1,5 vs 9,7 6 1,9 tahun, P
0,99); ALS sama (25,01 6 0,97 vs 25,18 6 1,59
mm, P 0,264); dan SE sama pada awal
(_3.89 6 1,82 vs _4.48 6 1,59 D, P 0,052)
untuk mereka yang masih dalam penelitian.
Pada 36 bulan, 52 anak (13%) telah hilang
untuk evaluasi, masing-masing kelompok
(15,5%, 10,3% dan 14,3% di 0,01%, 0,1% dan
0,5%). Anak-anak ini memiliki usia yang sama
dan ALS pada awal tetapi memiliki tingkat
yang lebih rendah dari miopia (_3.89 6 1,76 vs
_4.49 6 1.59D, P 0,037).
PERUBAHAN SPHERICAL EQUIVALENT
DAN AKSIAL PANJANG:
Pada penghentian atropin, rebound miopia
tercatat di semua 3 kelompok yang secara
statistik lebih besar pada mata 0,5% (_0.87 6
0,52 D) daripada di 0,1% (_0.68 6 0,45 D) dan
0,01% (_0.28 6 0.33D) mata (P <0,001 )
(Tabel 1; Gambar 2).. Kenaikan ini lebih besar
dalam 8 bulan pertama dan melambat selama 4

bulan ke depan. Hal ini mengakibatkan

perkembangan keseluruhan selama periode 36
bulan yang secara signifikan lebih sedikit pada
mata 0,01% (_0.72 6 0.72 D) daripada mata
0,1% (_1.04 6 0.83 D) dan mata 0,5% (_1.15
6 0.81 D) (Tabel 1, Gambar. 2). Sebagian besar
anak-anak di kelompok dosis atropine yang
lebih tinggi juga mengalami peningkatan yang
lebih besar pada miopia antara 24 dan 36 bulan
dibandingkan dengan kelompok 0,01%
(Gambar. 3).
Berkenaan dengan AL, selama periode fase 2,
ada peningkatan signifikan lebih besar pada
AL 0,5% (0,35 mm) dan 0,1% (0,33 mm)
dibandingkan dengan 0,01% (0,19 mm) (P
<0,0001) (Tabel 1). Namun, perubahan
keseluruhan dari awal sampai 36 bulan adalah
sama pada semua kelompok (P 0,787)
(Gambar. 4).
Perubahan ukuran pupil, Akomodasi dan
Photopic dan Ukuran Pupil Mesopic jauh lebih
besar pada kelompok 0,1% dan 0,5%
dibandingkan dengan kelompok 0,01% pada
24 bulan (akhir fase 1). Pada fase 2, setelah
penghentian atropin, ada pengurangan ukuran
pupil pada semua kelompok, dengan
pemulihan yang lebih cepat pada mata 0,01%.
Tidak ada perbedaan ukuran pupil antara 36
bulan, tetapi ukuran pupil yang sedikit lebih
kecil (photopic, 0,37 mm; Mesopic, 0,22 mm)
dibandingkan catatan pada kunjungan
screening pertama (P <0,001, untuk kedua
photopic dan Mesopic) di semua 3 kelompok.
Pemulihan akomodasi juga terjadi pada semua
kelompok tapi lebih cepat pada mata 0,01%
(26 bulan) dibandingkan dengan 0,1% dan
0,5% (32 bulan). Pada 36 bulan, namun,
akomodasi pada 0,5% masih kurang signifikan
dari 0,1% dan 0,01%.

GAMBAR 1. Atropin untuk studi Pengobatan Anak Miopia 2 (ATOM2) flowchart subjek untuk fase
washout.
TABEL 1. Demografi dan Biometric Parameter Spherical Equivalent dan Axial Panjang Selama
Waktu di Atropin 0,01%, 0,1% dan 0,5%
ICC
Umur pada 24 bulan
(tahun), berarti (SD)

Perempuan, n (%)

(SE) (D)

Atropine
0.01%

Atropine
0.1%

Atropine
0.5%

11.65(1.44)

11.68(1.52)

11.73(1.53)

36(48.00)
Me
an (SD)

67(47.52)

67(47.86)

Mean(SD)

Mean(SD)

P value

0.9368
1.000a

dasar
24 bulan
26 bulan
32 bulan
36 bulan
Perubahan SE (D)

0.93
0.90
0.91
0.91
0.91

_4.47(1.50)
_5.10(1.51)
_5.14(1.50)
_5.31(1.57)
_5.32(1.55)

_4.49(1.45)
_4.85(1.29)
_5.00(1.29)
_5.36(1.32)
_5.53(1.34)

_4.33(1.83)
_4.70(1.70)
_4.97(1.69)
_5.42(1.74)
_5.57(1.74)

0.6704
0.2027
0.7214
0.8852
0.5088

24 sampai 36 bulan
Dasar untuk 36 bulan
Axial length (AL) (mm)
Baseline
24 months
26 months
32 months
36 months
Change in AL ( mm)
24 to 36 months
Baseline to 36 months

0.82
0.87

_0.28(0.33)
_0.72(0.72)

_0.68(0.45)
_1.04(0.83)

_0.87(0.52)
_1.15(0.81)

<0.0001
0.0002

0.96
0.95
0.95
0.95
0.95

25.17(0.98)
25.68(1.01)
25.71(1.01)
25.81(1.05)
25.84(1.05)

25.13(0.83)
25.39(0.82)
25.46(0.82)
25.62(0.84)
25.71(0.85)

25.14(0.92)
25.43(0.97)
25.50(0.98)
25.67(0.99)
25.77(1.00)

0.9352
0.0821
0.1602
0.4054
0.6498

0.86
0.89

0.19(0.13)
0.58(0.38)

0.33(0.18)
0.60(0.38)

0.35(0.20)
0.61(0.35)

<0.0001
0.7871

(P <0,001). Akomodasi disemua kelompok pada 36 bulan juga 2,56 D kurang dariyang tercatat pada
skrining kunjungan 3 tahun sebelumnya (P <0,001). Jarak log MAR ketajaman visual tetap baik
seluruh tahap pertama dan terus tetap tidak berubah melalui periode washout dalam semua 3
kelompok

GAMBAR 2.Perubahan SE pada Atropin untuk Pengobatan studi Anak Miopia1 (ATOM1) yang
menerima1,0% atropin dan plasebo, dan Atropin untuk Pengobatan Anak Miopia 2(ATOM2) mata
yang diterima 0,5%, 0,1% dan 0,01% atropin. Kesalahan bar menunjukkan standar deviasi(SD)

GAMBAR 3.Perubahan Proporsional pada miopia (SE) (ATOM1) mata yang menerima1,0% atropin
dan plasebo, dan (ATOM2) mata yang menerima 0,5%, 0,1% dan 0,01% atropin pada 24 dan 36
bulan.
PEMBAHASAN
dalam tahap kedua dari studi atom 2 kami, saat
atropin itu berhenti setelah 2 tahun
pengobatan, ada peningkatan miopia yang
lebih besar pada mata yang diobati dengan
dosis yang lebih tinggi dari atropin. Hal ini
terkait dengan peningkatan yang sesuai pada
AL pada mata atropin yang 0,1% dan 0,5%.
Ukuran pupil, akomodasi dan penglihatan
dekat pulih setelah atropin dihentikan, tetapi
pemulihan itu lebih cepat dimata yang diobati
dengan atropin dosis rendah.
Hasil ini mendukung tren terlihat di
studi ATOM1, di mana myopia akan terjadi
setelah penghentian atropin. Penggabungan
hasil ATOM1 dan ATOM2, respon dosis yang
berhubungan tercatat; yang rabun rebound
pada atropin 1,0% adalah lebih besar dari
0,5%, 0,1% dan 0,01% (Gbr. 2). Sebagai
hasilnya, perkembangan miopia setelah 36
bulan adalah paradoks yang lebih besar di
atropin 1,0%, dibandingkan dengan 0,5%,
0,1% dan 0,01%.
AL dengan kelompok atropin 0,1%
dan 0,5% (dari studiATOM2) dan kelompok
1,0% (dari Studi ATOM1) juga meningkat
lebih cepat setelah penghentian atropin (Gbr.
4), mencerminkan peningkatan miopia. Yang
paling mengalami peningkatan adalah 0,01%
(ATOM2) dan ATOM1 kelompok plasebo.
Bagaimanapun, perbandingan langsung AL
antara 2 studi ATOM sulit karena AL diukur
menggunakan A-scan di ATOM1 dan IOL
master di ATOM2. Sebuah plot SE vs AL
menunjukkan bahwa pengukuran AL lebih
rendah bila menggunakan yang IOL master
dibandingkan dengan A-scan untuk spherical
equivalen bahwa perbedaan ini meningkat
dengan sperichal equivalen yang rendah.
Sangat menarik bahwa selama periode
washout, perubahan SE lebih besar dari
perubahan AL pada kelompok yang menerima
atropin lebih tinggi: 3,5 D / mm pada

kelompok 0,5%, 2,1 D / mm pada kelompok

0,1%, dan 1,5 D / mm kelompok 0,01%
atropin; yaitu, perubahan SE saat periode
Rebound tidak langsung berhubungan dengan
perubahan AL saja. Namun, SE juga bisa
dikaitkan dengan perubahan parameter mata
lain (misalnya, kelengkungan kornea,
ketebalan lensa atau rasio posterior vitreous
untuk kedalaman ruang anterior),
kemungkinan investigasi lanjut.
Perbedaan dosis tertentu dalam
rebound SE dan AL
dapat dijelaskan oleh reaksi obat mata atropin.
Hal ini diketahui bahwa semua 5 bentuk
reseptor muscarinic yang adapada sclera
danretina, dan spesifik reseptor muscarinic
yang adapadakornea, iris dan lensa.Meskipun
tidak pasti bagaimana atropin memperlambat
perkembangan miopia, itu diduga regulasi
reseptor muscarinic di retina dan sclera, baik
langsung atau tidak langsung mengubah
matriks sclera dan tingkat creep scleral dan
perpanjangan mata. Ada kemungkinan bahwa
dosis atropin yang rendah berakibat pada
bagian yang berbeda (lebih anterior) atau
mempengaruhi berbagai reseptor muscarinic
ke derajat yang berbeda, sehingga lebih
berespon dengan dosis yang lebih tinggi dari
atropin.
Dan yang menarik adala dekat ketajaman
visualjarakdekat, ukuran pupil dan akomodasi
pulih sepenuhnya setelah penghentian atropin.
Dalam studi ATOM2, semua 3 dosis memiliki
efek jangka panjang minimal pada jarak paling
dekat dan ketajaman visual dikoreksi. Untuk
ukuran pupil dan akomodasi dibutuhkan
beberapa bulan untuk pemulihan, dengan
pemulihan yang lebih cepat dan lebih
lengkap pada 0,01% mata, seperti yang
diharapkan dengan dosis terendah. Amplitudo
akomodasi pada 36 bulan lebih rendah 2.56
Ddibandingkan keadaan awal (pre-atropin). Ini
juga, tidak terduga karena amplitudo
diharapkan menjadi kurang padausia11 tahun

daripada usia 8 tahun. Memang,pada

kunjungan screening awal mereka, rata-rata
akomodasi amplitudo pada anak-anak usia 8
sampai 9 tahun (n = 76) adalah 1,38 D lebih
dari anak usia antara 11 dan 12 tahun (n = 61)
(16,48 D vs15.10 D, P = 0.011).
Bagaimanapun, amplitudo akomodatif dalam
0,5% mata (13.24 2.72 D) adalah lebih

rendah dari yang di 0,1% mata (14,45 2.60D)

dan bahwa di 0,01% mata (14,04 6 2,90 D)
mata pada 36 bulan. Meskipun ini tidak
berpengaruh klinis pada penglihatan dekat, itu
adalah dipertanyakan apakah perbedaan ini
akan bertahan dan menghasilkan di onset awal
presbiopia di masa depan.

Kekuatan penelitian kebohongan ini di acak

nya, ganda desain buta dan tingkat kerugian
follow-up yang relatif rendah. Penelitian ini,
bagaimanapun, dibatasi oleh kurangnya
plasebo benar atau kelompok kontrol dalam
studi ATOM2, mengharuskan penggunaan
kontrol sejarah dari ATOM1, yang memiliki
hampir identik studi methodologies.19
Meskipun desain studi sebagian besar serupa
di 2 studi, kita mengakui temporal Perbedaan
dalam studi; ATOM1 dilakukan antara tahun
1999 dan 2004, dan ATOM2 antara tahun 2006
dan 2012. Selain itu, mata pelajaran plasebo
ATOM1 sedikit muda (9,2 vs 9,7 tahun) dan
memiliki derajat lebih rendah dari miopia (3,5

vs 4.7 D) di screening. AL diukur dengan

berbeda perangkat di 2 studi.
Kesimpulannya, penghentian 0,1% dan 0,5%
atropin mengakibatkan derajat yang lebih
besar rebound miopia, dengan negatif efek
pada kedua SE dan AL. Sebaliknya, dosis yang
lebih rendah dari 0,01% atropin tampaknya
menghasilkan rebound yang kurang rabun,
yang menyebabkan efek yang lebih
berkelanjutan keterbelakangan miopia dan
pengurangan keseluruhan miopia. Ditambah
dengan fakta bahwa 0,01% atropin juga
menunjukkan sedikitnya jumlah pelebaran
pupil dan kehilangan akomodatif, dan

akibatnya tercepat pemulihan dari efek

samping setelah penghentian, kami
menyimpulkan bahwa mata atropin tetes pada
dosis terendah 0,01% Hasil di keseimbangan

optimal antara efikasi dan keamanan dan bisa

mewakili pendekatan klinis yang layak untuk
miopia retardasi pada anak-anak.

REFERENCES
1. Gimbel HV. The control of myopia with
atropine. Can J
Ophthalmol 1973;8(4):527532.
2. Kelly TS, Chatfield C, Tustin G. Clinical
assessment of the
arrest of myopia. Br J Ophthalmol
1975;59(10):529538.
3. Bedrossian RH. The effects of atropine on
myopia. Ophthalmology
1979;86(5):713717.
4. Brodstein RS, Brodstein DE, Olson RJ, et al. The
treatment of
myopia with atropine and bifocals: a long-term
prospective
study. Ophthalmology 1984;91(11):13731379.
5. Brenner RL. Further observations on use of
atropine in the
treatment of myopia. Ann Ophthalmol
1985;17(2):137140.
6. Chou AC, Shih YF, Ho TC, Lin LL. The
effectiveness of
0.5% atropine in controlling high myopia in
children.
J Ocul Pharmacol Ther 1997;13(1):6167.
7. Romano PE, Donovan JP. Management of
progressive school
myopia with topical atropine eyedrops and
photochromic
bifocal spectacles. Binocul Vis Strabismus Q
2000;15(3):
257260.
8. Kennedy RH, Dyer JA, Kennedy MA, et al.
Reducing the progression
of myopia with atropine: a long term cohort study
of
Olmsted County students. Binocul Vis Strabismus
Q 2000;
15(3 suppl):281304.
9. Chiang MF, Kouzis A, Pointer RW, Repka MX.
Treatment of
childhood myopia with atropine eyedrops and
bifocal spectacles.

Binocul Vis Strabismus Q 2001;16(3):209215.

10. Syniuta LA, Isenberg SJ. Atropine and bifocals
can slow the
progression of myopia in children. Binocul Vis
Strabismus Q
2001;16(3):203208.
11. Lee JJ, Fang PC, Yang IH, et al. Prevention of
myopia progression
with 0.05% atropine solution. J Ocul Pharmacol
Ther
2006;22(1):4146.
12. Fan DS, Lam DS, Chan CK, et al. Topical
atropine in retarding
myopic progression and axial length growth in
children
with moderate to severe myopia: a pilot study. Jpn J
Ophthalmol
2007;51(1):2733.
13. Yen MY, Liu JH, Kao SC, Shiao CH.
Comparison of the
effect of atropine and cyclopentolate on myopia.
Ann
Ophthalmol 1989;21(5):180182. 187.
14. Shih YF, Chen CH, Chou AC, et al. Effects of
different concentrations
of atropine on controlling myopia in myopic
children.
J Ocul Pharmacol Ther 1999;15(1):8590.
15. Shih YF, Hsiao CK, Chen CJ, et al. An
intervention trial on
efficacy of atropine andmulti-focal glasses
incontrollingmyopic
progression. Acta Ophthalmol Scand
2001;79(3):233236.
16. Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, et al.
Atropine for the
treatment of childhood myopia. Ophthalmology
2006;113(12):
22852291.
17. Liang CK, Ho TY, Li TC, et al. A combined
therapy using
stimulating auricular acupoints enhances lowerlevel atropine

eyedrops when used for myopia control in schoolaged

children evaluated by a pilot randomized controlled
clinical
trial. Complement Ther Med 2008;16(6):305310.
18. Tong L, Huang XL, Koh AL, et al. Atropine for
the treatment
of childhood myopia: effect on myopia progression
after cessation
of atropine. Ophthalmology 2009;116(3):572579.
19. Chia A, Chua WH, Cheung YB, et al. Atropine
for the treatment
of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%,
0.1%,
and 0.01% doses (ATOM2). Ophthalmology
2012;119(2):
347354.
20. Williams RL. A note on robust variance
estimation for
cluster-correlated data. Biometrics 2000;56(2):645
646.
21. Barathi VA, Beuerman RW. Molecular
mechanism of muscarinic
receptors in mouse scleral fibroblast: prior to and
after
induction of experimental myopia with atropine
treatment.
Mol Vis 2011;17:680692.
22. Qu J, Zhou X, Xie R, et al. The presence of m1
to m5 receptors
in human sclera: evidence of the sclera as potential
sites of action
for muscarinic receptor antagonist. Curr Eye Res
2006;

31(7-8):587597.
23. Mitchelson F. Muscarinic receptor agonists and
antagonist:
effects on ocular function. Handb Exp Pharmacol
2012;208:
263298.
24. Barathi VA, Weon SR, Beuerman RW.
Expression of muscarinic
receptors in human and mouse sclera and their role
in
regulation of scleral fibroblast proliferation. Mol
Vis 2009;
15:12771293.
25. Barathi VA, Weon SR, Tan QS, Lin KJ, Tong L,
Beuerman RW. Transglutaminases (TGs) in ocular
and periocular
tissues; effect of muscarinic agents on TGs in
scleral
fibroblast. PloS One 2011;6:e18326.
26. McBrien NA, Arumugam B, Gentle A, Chow
A,
Sahebjada S. The M4 muscarinic antagonist MT-3
inhibits
myopia in chick: evidence for