Anda di halaman 1dari 4

IDENTITAS PASIEN

NAMA

USIA

JENIS KELAMIN

ALAMAT

NO.CM

DIAGNOSIS

HASIL PEMERIKSAAN
S

RPS

: Ku/Kes

/ GCS E M V

Tekanan Darah :

mmHg

Nadi

kali/Menit

RR

kali/Menit

Status Lokalis
Mata

: RC / , PBI mm/ mm

H/T

: BR / , BO /

Eks

:KM sup

Hasil Lab

Instruksi

, inf sup

IDENTITAS PASIEN
NAMA

USIA

JENIS KELAMIN

ALAMAT

NO.CM

DIAGNOSIS

HASIL PEMERIKSAAN
S

RPS

: Ku/Kes

/ GCS E M V

Tekanan Darah :

mmHg

Nadi

kali/Menit

RR

kali/Menit

Status Lokalis
Mata

: RC / , PBI mm/ mm

H/T

: BR / , BO /

Eks

:KM sup

Hasil Lab

Instruksi

, inf sup

IDENTITAS PASIEN
NAMA

USIA

JENIS KELAMIN

ALAMAT

NO.CM

DIAGNOSIS

HASIL PEMERIKSAAN
S

RPS

: Ku/Kes

/ GCS E M V

Tekanan Darah :

mmHg

Nadi

kali/Menit

RR

kali/Menit

Status Lokalis
Mata

: RC / , PBI mm/ mm

H/T

: BR / , BO /

Eks

:KM sup

Hasil Lab

Instruks

, inf sup

IDENTITAS PASIEN
NAMA

USIA

JENIS KELAMIN

ALAMAT

NO.CM

DIAGNOSIS

HASIL PEMERIKSAAN
S

RPS

: Ku/Kes

/ GCS E M V

Tekanan Darah :

mmHg

Nadi

kali/Menit

RR

kali/Menit

Status Lokalis
Mata

: RC / , PBI mm/ mm

H/T

: BR / , BO /

Eks

:KM sup

Hasil Lab

Instruksi

, inf sup

Anda mungkin juga menyukai