Nn N

Genogram
Keluarga Tn. E, 22 April 2015
D: 2013

D: 2010
DM

Tn.E(49)

Ny.D (40)
Indeks

Tn.A(18)

Nn.N (9)

Pr
Wan
X Meningg
Asm
D
Aler
Hidup Satu Rum

APGAR : 7 (functional
family)
Kadang
Selal
Jarang
u/seri kadang
/tidak
ng
/
pernah

No.

Pertanyaan APGAR

Saya puas karena saya dapat kembali

pada keluarga saya jika saya
menghadapi masalah

Saya puas dengan cara keluarga saya

membahas serta membagi masalah
dengan saya

Saya puas bahwa keluarga saya

menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan
taupun arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara-cara keluarga

saya menyatakan rasa kasih sayang
dan menanggapi emosi
Saya puas dengan cara-cara keluarga

SCREEM
SCREEM

Hasil

1.

Interaksi sosial Pasien dan keluarga menjalin hubungan dekat

dengan tetangga, kerabat, maupun masyarakat
luas di sekitar tempat tinggal, sehingga terjalin
komunikasi yang baik.

2.

Dukungan
budaya

Pasien berasal dari kultur campuran Sunda-Jawa

namun dapat menjalin komunikasi dengan baik
pada masyarakat sekitar dan diterima dengan
baik.

3.

Agama

Kegiatan agama pasien dan keluarga membawa

suatu kepuasan spiritual pada pasien dan
keluarga.

4.

Stabilitas
ekonomi

Hasil kerja dari kedua orang tua pasien

mencukupi untuk kehidupan sehari-hari dan
pasien dan keluarga tidak mengkhawatirkan
kondisi ekonomi mereka.

5.

Pendidikan

Pasien dan keluarga memiliki tingkat

pengetahuan yang baik tentang kesehatan dan
memiliki kepedulian yang tinggi terhadap
kesehatan.

Faktor
Resiko
Klien

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit ringan, kompos mentis
Tanda Vital :
Tek darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/ Menit
Respirasi : 20 x/ Menit
Suhu :36,8C
Antropometri :
BB : 50 Kg
TB : 153 Cm
BMI :23,14

Kepala :
Tengkorak & Wajah: simetris, nasal crease +
Rambut tidak mudah rontok
Konjungtiva anemik (-), sklera icteric (-), injeksi +/+
Hidung : PCH (-), sekret (+), darah (-)

Telinga :Retroaurikular edema-/-, Hiperemis -/-, Nyeri tekan -/-,

sekret -/-, serumen-/-, membran timpani abu keputihan, Intak+/+,
Refleks Cahaya +/+

Rongga mulut: pergerakan lidah (simetris) Oral hygiene: baik,

tonsil Mukosa tenang, T1/T1, perlengketan -/-

Hidung : Mukosa pucat, +/+, Concha inferior

sekret encer dan jernih

Leher :
Tiroid tidak terlihat membesar
KGBtidak teraba membesar

hipertropi +/+

Thorax: Inspeksi : B/G simetris, Iktus Kordis (+)

Palpasi : VF ki=ka
Perkusi : batas jantung normal
Ausku : bunyi jantung s1 s2 murni reguler
murmur (-), VBS ki=ka, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : datar , retraksi epigastrik (-)
Palpasi : lembut, H/L tidak teraba, NT(-),
turgor kembali cepat
Perkusi : dbn
Ausku : BU Positif normal
Ekstremitas : CRT < 2, sianosis (-)

Rencana Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga Tn E
Nama

Stat Kes

Tn. E (49)

Sehat

Skrining

Konseling

risiko penyakit
degeneratif
Olah raga

Kalsium
(callos)

risiko penyakit
degeneratif
Olah raga
Pencegahan
kekmbuhan
asma dan alergi
Nutrisi
Aktivitas Fisik
Menjaga
Higienitas
Pencegahan
kekambuhan
asma

Kalsium
(callos)

Ny. D (40)

Asma dan
alergi

Tn. A(19)

Alergi
terhadap
jenis
makanan
tertentu

BMI
Kesehatan gigi
Kesehatan Mata

Nn. N (9)

Rhinitis
alergi
moderate

TB, BB & BMI

Perkembangan
Kesehatan Gigi

Nutrisi
Aktivitas Fisik
Menjaga

Imunisa
si

Profilaksi
s

Vaksin
influen
za

Vaksin
influen
za

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

No

Nam
a

Usia

Kedudukan Pekerjaan Pendidik

Dalam
an
Keluarga
Suami
Swasta
D3

1.

Tn. E

49th

2.

Ny. D

40th

Istri

Swasta

Tn. A

19th

Anak

Mahasiswa

Alergi terhadap
jenis makan
tertentu

Nn. N

9 th

Anak

Pelajar

Rhinitis alergi
moderate
intermittent

D3

Masalah Medis
dan
Biopsikososial
-

Asma dan alergi

INTERPRETASI KUNJUNGAN
RUMAH
Rumah

LINGKUNGAN PEKERJAAN
Anggota keluarga yang bekerja
: Ayah dan Ibu
Risiko kesehatan dalam pekerjaannya :
Faktor Risiko

Kesimpulan PNS
( Ayah)

Kesimpulan Guru
Bimbel ( Ibu)

Faktor Fisik

Kecelakaan,
kelelahan

Kecelakaan,
kelelahan

Faktor Kimia

Terpapar polusi

Terpapar polusi

Ergonomis

Nyeri punggung

Nyeri punggung

Faktor
Psikologis

Stress

Stress

Faktor
Biologis

Intervensi Gizi
TB = 153 cm; BB= 50 kg; BMI= 21,36
kg/m2
BB ideal = 45-49 kg;
Kalori basal= 1350 kkal
Koreksi:
- Aktivitas ringan : +15% x 1350= 202.5
kkal
Total Kebutuhan
= 1553 kkal

Jenis makanan yang dianjurkan

Nutrien yang dianjurkan : Karbohidrat (nasi, roti,
biskuit), Protein Hewani (ayam, ikan, telur),
Protein Nabati (tahu, tempe, kacang-kacangan),
Sayuran, Buah, Susu
Komposisi energi: KH 45-65%, Prot 15-20%,
Lemak 20-25%a
Jenis makanan yang tidak dianjurkan
Makanan instan yg banyak MSG dan pengawet
Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)
Pengolahan yang dianjurkan
:
digoreng/direbus
Cara pemberian
: Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3 x makan berat

Food Recall
Waktu

Jenis Makanan

06.00

Roti
Coklat meises
Mentega
Susu

12.00

Nasi
3/4 gelas
Ayam dengan kulit 1 potong
Ati
sedang
Ampela
1 potong
minyak
1 potong
1 sdt
3/4 gelas
Nasi
1 butir
Telur
100g
Sayur Bayam
1 sdt
minyak

18.00

Total

Jumlah URT
2 potong
3 sdt
1 sdt
1 gelas

Kalori
120
300
150
125
175
150
75
75
50
175
75
25
50
1545 kal

Anjuran Menu
Waktu

jenis Makanan Jumlah URT

Kalori

06.00

Susu
Roti
Kacang tanah
Mentega

1
2
2
2

gelas
helai
sdm
sdt

125
125
75
100

10.00

Pisang
Pepaya

2 buah
1 potong

100
50

13.00

Nasi
Ayam dengan
kulit
Sayur Bayam
Tempe
Minyak

3/4 gelas
1 potong
100 gr
1 potong
2 sdt

175
150
25
32.5
100

16.00

Pepaya

2 potong

100

18.00

Nasi
Tahu
Sayur Bayam
Minyak

3/4 gelas
1 buah
100 gr
1 sdt

175
75
25
50

20.00

Jambu Air

2 buah

50

Total

1532

Aktivitas dan Olah Raga

Pemberian konseling/penyuluhan
Pengertian, jenis, manfaat aktivitas fisik dan olahraga
Cara melakukan olahraga yang benar
(persiapan,pemanasan, latihan inti, pendinginan)
No

Nama

Kedudukan

Umur

Jenis Olah Raga

Tn. E

Suami

49th

Jalan santai

Ny. D

Istri

40 th

Jalan santai

Tn. A

Anak

19th
joging, bersepeda, sepak
bola

Nn.N

Anak

9 th

Bersepeda, joging

Frekuensi
Min 3 x/mgg,
Intens ringan
sedang, 20-60
menit, aerobic
Min 3x/mgg,
intens sedangberat, 20-60 menit

An. F

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Bayi dilahirkan dari ibu G0P2A0 dengan
usia kehamilan cukup bulan (9 bulan).
Selama kahamilan, ibu kontrol rutin di
dokter kandungan. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lain
selain vitamin yang diberikan dokter. Demam, peningkatan tekanan
darah, pendarahan dan sakit berat lainnya disangkal saat ibu
sedang hamil. Selama hamil tidak pernah memelihara binatang
pelihaaan seperti kucing, unggas, anjing, dll.
Bayi lahir dari persalinan melalui operasi sesardibantu oleh dokter
spesialis kandungan, letak kepala sungsang, dan langsung menangis
saat lahir serta tidak terdapat riwayat ketuban hijau ataupun
ketuban yang pecah sebelum waktunya dengan berat lahir 2600
gram dan panjang 47 cm.

Riwayat ASI:
ASI Eksklusif selama 6 bulan,
dilanjutkan dengan formula
Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan
imunisasi wajib secara lengkap
(Hepatitis B, Polio, DTP, BCG,
dan campak) dan dilakukan
sesuai dengan waktunya.

Genogram
D: 2013

D: 2010
DM

Tn.D (29)

2010

An.F (3,2)

An.F (3,2)

Ny.D (31)

Indeks
Pria
Wanita
X Meninggal
Asma
DM
Alergi
Hidup Satu Rumah

APGAR : 10 (functional
family)
Kadang
Selal
Jarang
u/seri kadang
/tidak
ng
/
pernah

No.

Pertanyaan APGAR

Saya puas karena saya dapat kembali

pada keluarga saya jika saya
menghadapi masalah

Saya puas dengan cara keluarga saya

membahas serta membagi masalah
dengan saya

Saya puas bahwa keluarga saya

menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan
taupun arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara-cara keluarga

saya menyatakan rasa kasih sayang
dan menanggapi emosi
Saya puas dengan cara-cara keluarga

SCREEM
SCREEM
1.

Interaksi sosial Pasien memiliki hubungan yang baik dengan

keluarga, serta mendapatkan dukungan dalam
mengahadapi permasalahan kesehatan, dan
pasien pun suka bermain dengan tetanggatetangganya.

2.

Dukungan
budaya

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan

komunitas budaya di sekitarnya dan
mendapatkan dukungan dalam menghadapi
permasalahan kesehatan.

3.

Agama

Pasien merupakan dengan keluarga penganut

Islam.

4.

Stabilitas
ekonomi

Stabilitas ekonomi dirasakan cukup dalam

memenuhi kebutuhan sehari-hari serta
kebutuhan dalam menghadapi permasalahan
kesehatan.

5.

Pendidikan

Pasien belum masuk sekolah

6.

Pelayanan
medis

Terdapat pelayanan medis yang mudah

dijangkau oleh pasien.
Pasien merasa sangat puas dengan pelayanan di

Faktor
Resiko
Klien

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit ringan, kompos mentis
Tanda Vital :
Tek darah : 100/70
Nadi : 80
Respirasi : 20
BB/U : >3 SD
Suhu :37.5
TB/U : >1 SD
Antropometri :
BB/TB : >3 SD
BB : 26
Kesan status gizi
TB : 103
berlebih
BMI :24,5

 Kepala :
Tengkorak & Wajah: simetris, deformitas (-)
Rambut tidak mudah rontok
Konjungtiva anemik (-), sklera icteric (-), injeksi (-)
Hidung : PCH (-), sekret (+), darah (-)
Telinga : Keluar cairan -/+(kekuningan), membran timpani hiperemis
-/+
Rongga mulut: pergerakan lidah (simetris) Oral hygiene: kurang baik
Rongga leher: tonsil: T2/T2 tenang,hiperemis (-/-) faring s.d.n

Leher :
Tiroid tidak terlihat membesar
KGBtidak teraba membesar

Thorax: Inspeksi : B/G simetris, Iktus Kordis (+)

Palpasi : VF ki=ka
Perkusi : batas jantung normal
Ausku : bunyi jantung s1 s2 murni reguler
murmur (-), VBS ki=ka, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : datar , retraksi epigastrik (-)
Palpasi : lembut, H/L tidak teraba, NT(-),
turgor kembali cepat
Perkusi : dbn
Ausku : BU Positif normal
Ekstremitas : CRT < 2, sianosis (-)

Diagnosis Banding

Otitis media supuratif akut e.c

nasofaringitis akut bakteri + rhinitis
alergi mild intermiten

Usul Pemeriksaan
Skin prick test

Rencana Pemeliharaan Kesehatan An.

F
Nama
Stat Kes
Skrining
Konseling
Imunisa Profilaksi
si

Tn. D (29)

Sehat

Tensi

Smoking cessation
PHBS
Diet seimbang
Management
stress
Olahraga ringan 3x
seminggu

TT

Kalsium
(callos)

Ny. D (31)

Asma

Tekanan darah,
profil lipid, SADARI,
Pap Smear,

Tetanus
booster
, HPV

Kalsium
(callos)

An. F

Otitis media
supuratif akut

Vaksin
influenz
a

An.F

Sehat

Pemeriksaan
tumbung kembang
Pemeriksaan
Penglihatan
Pemeriksaan
Pendengaran
Pemeriksaan Gigi
Pemeriksaan
tumbung kembang
Pemeriksaan
Penglihatan
Pemeriksaan
Pendengaran

Olahraga, pola
makan sehat,
perawatan gigi
teratur, proper
body mechanic, KB
Nutrisi
Aktivitas Fisik
Menjaga Higienitas

Vaksin
Nutrisi
Aktivitas Fisik
influenz
Menjaga Higienitas a

24 Food Recall
Waktu

08.00

10.00

Jenis Makanan

Roti Coklat

Nasi telur ayam

sayur

Bahan Makanan

Kalori
(kal)

Jumlah URT/berat

Roti

2 Potong

120

Coklat meises

3sdt

300

Mentega

1sdt

150

Susu

1 gelas

125

Nasi (karbohidrat)

1 gls / 133 g

233

1 butir /50 g

75

1 ptg sdg/ 55 g

150

Telur ( protein
hewani)
Ayam dengan kulit

12.00

Mie goreng

Mie goreng porsi

85 gram

210

15.00

Bakso colok

2 buah

50 gram

95

Nasi lauk

Nasi

50 gram

88

Ikan teri

20 gram

40

Biskuit 3 keping

50 gram

35

19.00

21.00

Biskuit

TOTAL

1621

INTERVENSI GIZI
BBI (3,2x2)+8= 14,4 kg
Total kalori EER (Estimated Energy Requirements)
L : 108,5-61,9xUsia(th)+Pax{26,7xBB(kg)
+903xTinggi(m)}
108,5-61,9x3,2+1,26{26,7x26+903x1,03}
-89,58+1,26x1624,29= 1957,02

Komposisi
Protein : 10% x 1957 = 195,7kkal
Lemak
: 20% x 1957 = 391,4 kkal
Karbohidrat : 70%x 1957 = 1369,9kkal

Jenis makanan yang dianjurkan

Nutrien yang dianjurkan : Karbohidrat (nasi, roti, biskuit),
Protein Hewani (ayam, ikan, telur), Protein Nabati (tahu,
tempe, kacang-kacangan), Sayuran, Buah, Susu
Jenis makanan yang tidak dianjurkan
Makanan yang berminyak dan pedas, minuman yang dingin

Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat) atau lunak

Pengolahan yang dianjurkan : direbus / dikukus
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3 kali makan berat dan 2 kali
snack di antara makan berat

Waktu

CONTOH MENU HARIAN

jenis Makanan

Jumlah URT

Kalori

06.00

Susu
Roti
Kacang tanah
Mentega

1
2
2
2

gelas
helai
sdm
sdt

125
125
75
100

10.00

Pisang
Pepaya

2 buah
1 potong

100
50

13.00

Nasi
Ayam dengan kulit
Sayur Bayam
Tempe
Minyak

3/4 gelas
1 potong
100 gr
1 potong
2 sdt

175
150
25
32.5
100

16.00

Pepaya

2 potong

100

18.00

Nasi
Tahu
Sayur Bayam
Minyak

3/4 gelas
1 buah
100 gr
1 sdt

175
75
25
50

20.00

Jeruk

2 buah

100

Total

1582

KONSELING

Home visit 1 (18/5/15):kenalan dengan anggota keluarga,

melihat perkembangan penyakit pasien, menilai sanitasi
dan faktor resiko di lingkungan pasien

Home visit 2 (22/4/15): asupan nutrisi seimbang, anamnesa

kondisi keluarga

No

Nama

Kedudukan

Umur

Jenis Olah Raga

Frekuensi

Tn. D

Ayah

32
tahun

Jalan, jogging,
bersepeda,
senam

3 -5x/mgg,
30 menit

Ny. D

Ibu

28
tahun

Jalan, jogging,
bersepeda,
senam

3-5/mgg,
30-60
menit

An. F

Anak

3,2
tahun

Aktifitas anak

-.

An.F

Anak

3,2
tahun

Aktivitas Anak

nyW

24 Hours Recall
Waktu
06.00

12.00

18.00

Total

Jenis makanan
Nasi goreng

Bahan Makanan

Ukuran penyajian

Jumlah

Kalori (kkal)

Nasi

gelas

100 gram

175

Minyak kelapa

1 sdm

10 gram

90

Nasi putih

Nasi

gelas

100 gram

175

Tempe goreng

Tempe

2 potong sedang

50 gram

80

Minyak kelapa

1 sdm

10 gram

90

Bayam

Bayam

1 gelas

100 gram

50

Nasi putih

Nasi

gelas

100 gram

175

Ikan asin
goreng

Ikan asin

1 potong kecil

25 gram

95

Minyak kelapa

2 sdm

20 gram

180
1110

INTERVENSI GIZI
Total Kebutuhan Kalori
BB Ideal : 90% x (165 cm-100 cm) x 1 kg = 58.5 kg
Kebutuhan kalori per hari = 30 x 58.5 kkal = 1.755 kkal
Komposisi
Protein: 10% x 1.755 kkal = 175.5 kkal
Lemak: 20% X 1.755 = 351 kkal
Karbohidrat : 1.755 (175.5+351) = 1228.5 kkal
Nutrien anjuran: protein (telur, ayam, daging, tempe, tahu),
nasi, sayur, buah-buahan, susu, air putih
Konsistensi anjuran: padat
Pengolahan anjuran: dimasak biasa
Cara pemberian: oral
Frekuensi anjuran: Tiga kali makan berat, dua kali selingan

Contoh Menu Makanan

Waktu
Jenis
makan
makanan
Makan pagi Nasi putih

Ukuran
Ukuran
penyajian
Berat
gelas
100 gram

Jumlah
kalori
175 kal

1 butir

60 gram

95 kal

1 sdm

10 gram

90 kal

Snack pagi Pisang

2 buah

100 gram

80 kal

Makan
siang

Nasi putih
Beras
Sayur bayam

gelas
1 gelas

100 gram
100 gram

175 kal
50 kal

Tempe
Tempe
goreng
Ayam goreng Ayam

4 potong

100 gram

160 kal

1 potong

60 gram

95 kal

2 sdm

20 gram

180 kal

2 potong

200 gram

80 kal

Nasi
Ikan

gelas
1 potong
1 gelas

100 gram
50 gram
100 gram

175 kal
95 kal
50 kal

Tahu goreng Tahu

2 potong

100 gram

80 kal

2 sdm

20 gram

180 kal

Telur dadar

Bahan makanan
Beras
Telur
kampung

ayam

Minyak goreng

Minyak goreng
Selingan
sore
Makan
malam
(maksimal
pukul
18.30)

Pepaya
Nasi putih
Ikan goreng
Buncis

Minyak goreng

Faktor Risiko
Risiko Klien:
Kebiasaan tidur di ruangan yang tidak
mendapatkan cukup sinar matahari
Kebiasaan tidur bersama ibu dan adik pasien

Risiko Keluarga
Ibu dan adik tidur bersama pasien

Risiko Lingkungan
kamar tempat pasien tidur kurang
mendapatkan cahaya matahari.

Family Map
Bentuk Keluarga: Keluarga Inti
Siklus Hidup: Keluarga dengan anak
usia remaja (Duval 4)
Pasien merupakan anak pertama dari
dua bersaudara
Pasien tinggal bersama ibu dan adik
pasien.
Penghasilan keluarga pasien
mencukupi dari pekerjaan ayah dan
ibunya sebagai pedagang.

APGAR SCore
APGAR

Pertanyaan

Adaptation

Saya puas karena saya

dapat kembali pada
keluarga saya jika
menghadapi masalah

Partnership

Saya puas dengan cara

keluarga saya membahas
serta membagi masalah
dengan saya

Growth

Saya puas bahwa keluarga

saya menerima dan
mendukung keinginan saya
melaksanakan kegiatan dan
ataupun arah hidup yang
baru

Affection

Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya menyatakan
rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi

Resolve

Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya membagi
waktu bersama.

Selalu/sering
(2)

Kadang-kadang
(1)

Jarang/tidak
pernah (0)

SCREEM
Bidang

Hasil

Social
Interaction

Pasien dan keluarga menjalin hubungan dekat

dengan tetangga, kerabat, maupun masyarakat luas
di sekitar tempat tinggal.

Cultural

Pasien berasal dari kultur campuran Sunda-Jawa

namun dapat menjalin komunikasi dengan baik
pada masyarakat sekitar dan diterima dengan baik

Religion

Kegiatan agama pasien dan keluarga membawa

suatu kepuasan spiritual pada pasien dan keluarga

Economy

Hasil kerja dari kedua orang tua pasien mencukupi

untuk kehidupan sehari-hari dan pasien dan
keluarga tidak mengkhawatirkan kondisi ekonomi
mereka.

Education

Pasien dan keluarga memiliki tingkat pengetahuan

yang baik tentang kesehatan dan memiliki
kepedulian yang tinggi terhadap kesehatan

Mental Health

Tersedia sarana pelayanan kesehatan yang mudah

dijangkau dengan kualitas pelayanan yang
mencukupi.

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah: 100/60

Nadi: 115 x/mt
Nafas: 22x/mt
Suhu: 35.9 C

Berat Badan: 50
Tinggi Badan: 153
IMT: 21.36
IMT/U: >0 SD

Pemeriksaan Fisik
Kepala:

Mata: konjungtiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Hidung: PCH (-) Sekret
(-)

Leher: KGB tidak

teraba
Thoraks:

B/G simetris
Bunyi Jantung: S1S2
murni reguler
Paru: VBS ki=ka, Wh -/Rh -/-

Abdomen
Datar, Lembut
BU (+) normal

Ekstremitas
Akral Hangat, CRT <
2"

Status Dermatologikus
a/r Thorax, abdomen,
Cruris, Manus Bilateral,
Pedis Bilateral: tampak
bruntus-bruntus
kemerahan
berdiameter 0.5 mm

Data Demografi Keluarga

N
o

Nam Kedudu
a
kan dlm
klrga

Jeni
s
Kel.

Um
ur

Pekerj
aan

Pendidi
kan

Masalah
medis
&biopsikoso
sial

1.

Tn.
W

40
th

Pedaga
ng Jam

SMA

belum
diketahui

2.

Ny. E Ibu

37
th

Pedaga
ng Jam

SMA

Dermatitis
Atopi, Riwayat
asma,

An.
M

Anak

13
th

Pelajar

SD

Miliaria,
kurang
istirahat
karena
terganggu
rasa gatal

An. L Anak

9 th

Pelajar

Post-TB 4
tahun yang
lalu, Berat
Badan sulit

Bapak

Intervensi Gizi
TB = 153 cm; BB= 50 kg; BMI= 21,36
kg/m2
BB ideal = 45-49 kg;
Kalori basal
= 1350 kkal
Koreksi:
- Aktivitas ringan
Total Kebutuhan

: +15% x 1350= 202.5 kkal

= 1553 kkal

Jenis makanan yang dianjurkan

Nutrien yang dianjurkan : Karbohidrat (nasi, roti, biskuit),
Protein Hewani (ayam, ikan, telur), Protein Nabati (tahu,
tempe, kacang-kacangan), Sayuran, Buah, Susu
Komposisi energi: KH 45-65%, Prot 15-20%, Lemak 2025%a
Jenis makanan yang tidak dianjurkan
Makanan instan yg banyak MSG dan pengawet
Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)
Pengolahan yang dianjurkan : digoreng/direbus
Cara pemberian
: Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3 x makan berat dan 3x
cemilan

Food Recall
Waktu

Jenis Makanan

06.00

Roti
Coklat meises
Mentega
Susu

12.00

Nasi
3/4 gelas
Ayam dengan kulit 1 potong
Ati
sedang
Ampela
1 potong
minyak
1 potong
1 sdt
3/4 gelas
Nasi
1 butir
Telur
100g
Sayur Bayam
1 sdt
minyak

18.00

Total

Jumlah URT
2 potong
3 sdt
1 sdt
1 gelas

Kalori
120
300
150
125
175
150
75
75
50
175
75
25
50
1545 kal

Anjuran Menu
Waktu

jenis Makanan Jumlah URT

Kalori

06.00

Susu
Roti
Kacang tanah
Mentega

1
2
2
2

gelas
helai
sdm
sdt

125
125
75
100

10.00

Pisang
Pepaya

2 buah
1 potong

100
50

13.00

Nasi
Ayam dengan
kulit
Sayur Bayam
Tempe
Minyak

3/4 gelas
1 potong
100 gr
1 potong
2 sdt

175
150
25
32.5
100

16.00

Pepaya

2 potong

100

18.00

Nasi
Tahu
Sayur Bayam
Minyak

3/4 gelas
1 buah
100 gr
1 sdt

175
75
25
50

20.00

Jambu Air

2 buah

50

Total

1532

Aktivitas dan Olah Raga

Pemberian konseling/penyuluhan
Pengertian, jenis, manfaat aktivitas fisik dan olahraga
Cara melakukan olahraga yang benar
(persiapan,pemanasan,
No
Nama
Kedudukan
Umur latihan
Jenisinti,
Olah pendinginan)
Raga
Frekuensi
1

Tn. W

Bapak

38 th

Jalan santai

Ny. E

Ibu

37 th

Jalan santai

An. M

Anak

13 th

An. E

Anak

9 th

Senam, joging,
bersepeda, sepak bola

Min 3 x/mgg,
Intens ringan
sedang, 20-60
menit, aerobic
Min 3x/mgg,
intens sedangberat, 20-60 menit

Lingkungan Pekerjaan
Anggota keluarga yang
bekerja: Ayah (Pedagang)

Faktor Risiko

Kesimpulan

Faktor Fisik

Kecelakaan,
kelelahan

Faktor Kimia

tidak ada

Faktor Biologis

Tertular bakteri
& virus dari
pengunjung dan
pedagang yang
lain

Ergonomis

Terlalu lama
berdiri

Faktor
Psikologis

Stress bila
sedikit pembeli.
Stress karena
jauh dari rumah

Lingkungan Pekerjaan
Anggota keluarga yang
bekerja: Ibu (Pedagang)

Faktor Risiko

Kesimpulan

Faktor Fisik

Kecelakaan

Faktor Kimia

tidak ada

Faktor Biologis

Tertular bakteri
& virus dari
pengunjung dan
pedagang yang
lain

Ergonomis

tidak ada

Faktor
Psikologis

tidak ada