Case Report

Keterangan Umum
Nama

: Ny. E

Usia

: 24 tahun

Alamat

: Cililin

Status Marital

: Belum menikah

Tanggal masuk rumah sakit : 12 Juli 2006

Tanggal pemeriksaan

: 17 Juli 2006

Keluhan Utama
Lemas
Anamnesis Khusus
5 bulan SMRS, pasien merasakan tubuhnya menjadi lemas. Lemas mulai
dirasakan sejak pasien telat minum obat untuk penyakit lupusnya (Pethilon-4) selama
2 minggu. Sejak saat itu pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur dan tidak
dapat melakukan aktivitas.
Keluhan lemas bersamaan dengan sariawan di mulut selama 2 minggu yang
hilang dengan obat-obatan tradisional. Keluhan lemas juga disertai dengan timbulnya
bercak-bercak di daerah wajah, leher, dada, perut, paha dan kaki. Bercak semakin
bertambah jika terkena sinar matahari. Pasien juga mengeluh pegal-pegal, nyeri
sendi, rambut kepala dan rambut kemaluan menjadi rontok, nafas terengah-engah,
panas badan yang tidak begitu tinggi, luka pada kuku, batuk-batuk dengan dahak
kental berwarna putih serta penurunan berat badan (dari 38 kg menjadi 29 kg).
Adanya kejang-kejang, BAK menjadi sedikit keruh, wajah menjadi pucat dan riwayat
penyakit yang sama di keluarga disangkal oleh pasien.
Pasien diketahui sebagai penderita penyakit lupus sejak tahun 2002. Selama
ini pasien kontrol teratur setiap 3 minggu sekali ke Klinik Cimereme dan
mendapatkan obat Pethilon-4.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum = CM, sakit berat, gizi kurang

T = 100/70 mmHg

R = 26 x/ menit

N = 80 x/ menit RICE

S = 37C

Status Interna
Kepala : Lupus hair (+)
Conjunctiva anemis
Sklera tidak ikterik
Pernafasan cuping hidung (-)
Oral ulcer (-)
Rash (+)
Leher :

KGB tidak teraba membesar

JVP tidak meningkat
Trachea tidak mengalami deviasi
Rash (+)

Thoraks
-

Bentuk dan gerak simetris, Rash (+,) iktus kordis tak tampak

Vokal fremitus kiri = kanan, iktus kordis teraba di LMCS

Batas paru hepar ICS V kanan, peranjakan 1 jari

Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas kiri jantung ICS IV LMCS
Batas atas jantung ICS III kiri

VBS kiri = kanan, suara nafas tambahan (-)

Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-)

Abdomen
-

Datar lembut, Rash (+)

Hepar teraba 2 cm batas arcus costarum, lien tidak teraba,

ruang traube terisi

BU (+) normal

Ekstremitas
-

Akral hangat

Rash (+)

Vaskulitis

Edema dorsum pedis (+)

Diagnosis Banding
1. SLE eksaserbasi akut (pencetus ?)
2. SLE perburukan (obat tidak sesuai, degradasi)
Usulan Pemeriksaan

Darah :
Hb,

Leukosit,

limfosit,

trombositopenia,

albumin,

LED,

serum

komplemen, -globulin, SGOT/SGPT, ureum kreatinin, SADT dan diff.

count

Urine rutin

Imunologis :
anti dsDNA

Rontgen thoraks & tulang

Diagnosis Kerja
Sistemic Lupus Erithematosus eksaserbasi akut pencetus ?

Penatalaksanaan
1. Umum
-

Bedrest, hindari kelelahan

Menggunakan tabir surya SPF 30

Mengenakan baju tertutup

Memakai payung jika bepergian atau berada di tempat terbuka

Prednison 1-2 mg/KgBB/hari

Chloroquin 1 x 250 mg/ hari

2. Khusus

Prognosa
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Pembahasan

Definisi
Sistemic Lupus Erithematosus (SLE) merupakan penyakit inflamasi kronis
yang mengenai multiorgan dengan penyebab yang belum jelas. SLE tergolong
penyakit autoimun yang ditandai reaksi imunologik yang abnormal sehingga
menghasilkan antibodi terus menerus.

Penyakit ini ditandai oleh adanya periode

remisi dan episode serangan akut dengan gambaran klinis yang bervariasi.

Epidemiologi

Sebanyak 90% penderita SLE adalah wanita.

Ras kulit hitam memilki insidensi tertinggi.

Puncak onset pada usia remaja dan pertengahan

Etiologi
Penyebab

SLE

belum

diketahui

secara

pasti.

Namun

faktor

genetik,

imunologik, hormonal dan lingkungan berperan dalam proses patofisiologi SLE.

Faktor Risiko

1.

Faktor genetik
memegang peranan penting dalam kerentanan serta ekspresi penyakit.
Sekitar 10-20% pasien SLE mempunyai keluarga dekat (first degree relative)
yang juga menderita SLE. Faktor genetik berkaitan dengan HLA DR2 (ras Asia/
Jepang) dan HLA DR3 (ras Kaukasia).

2.

Hormon
Hormon estrogen menambah risiko SLE, sedangkan androgen mengurangi
risiko SLE.

Faktor Pencetus
1. Sinar ultra violet (SUV)
SUV dapat mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang efektif.
SUV dapat mencetuskan kekambuhan SLE atau menyebabkan SLEnya
bertambah berat.
2. Imunitas
Pada penderita SLE terdapat sel B yang hiperaktif dan aau defek sel T.
3. Obat
Obat-obatan tertentu dapat mengubah responsivitas dan imunogenitas
antigen.
4. Infeksi

5. Stres
Stres

dapat

mencetuskan

SLE

akibat

perubahan

neuroendokrin

yang

mempengaruhi produksi mediator inflamasi pada orang yang memiliki

kencederungan menderita SLE.

Patogenesis
Sistem imun tubuh biasanya akan membentuk antibodi untuk melindungi
tubuh dari serangan virus, bakteri dan benda asing lainnya (antigen). Pada penyakit
autoimun

seperti

SLE,

sistem

imun

tubuh

kehilangan

kemampuan

untuk

membedakan antigen dari sel dan jaringan tubuh sendiri. Dalam keadaan demikian,
sistem imun tubuh membentuk antibodi terhadap sel dan jaringan terus menerus.
Antibodi ini disebut autoantibodi.
Autoantibodi akan menyerang sel sendiri (autoantigen) dan membentuk
kompleks autoimun. Kompleks autoimun makin lama makin bertambah dalam
jaringan dan beredar dalam darah. Ini mencetuskan inflamasi autoimun dengan
kerusakan multiorgan. Manifestasi inflamasi autoimun ini terutama terjadi pada
sendi, kulit, darah, ginjal dan otak. Adakalanya SLE menyerang hampir semua organ
tubuh.

Kriteria Diagnosis
Diagnosis SLE mengacu pada kriteria yang dibuat oleh the American College
of Rheumatology (ACR), yaitu bila ditemukan minimal 4 dari 11 kriteria berikut :
1. Malar rash
Ruam kulit yang khas pada SLE, berbentuk seperti kupu-kupu, berupa eritema
yang menetap, datar atau menonjol pada hidung dan kedua pipi.
2. Discoid rash
Bercak

eritema

menonjol

tertutup

oleh

sisik

keratin

disertai

adanya

penyumbatan folikel. Jika sudah berlangsung lama dapat terbentuk sikatriks.

3. Photosensitivity
Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari
4. Oral ulcer
Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri.
5. Arthtritis
Melibatkan 2 atau lebih sendi perifer.
6. Serositis (pleuritis atau perikarditis)

7. Renal disorder
Proteinuria menetap (+3 atau > 0,5 g/ hari)
8. Hematologic disorder
Anemia,

leukopenia

<

4000/mm3,

lymphopenia

<

1500/

mm3,

trombositopenia < 100.000/ mm3.

9. Neurologic disorder
Gangguan pada sistem saraf pusat terdiri atas 2 kelainan utama yaitu psikosis
organis dan kejang-kejang
10. Immunologic disorder : anti dsDNA, anti Sm dan anti phospholipids antibody
11. Anti nuclear antibody (ANA)
98% penderita SLE ditemukan anti nuclear antibody positif.
Pada pasien ini ditemukan 5 dari 11 kriteria diatas, yaitu malar rash, discoid rash,
photosensitivity, oral ulcer dan arthtritis.

Derajat Berat Ringanya Penyakit SLE

Kriteria untuk SLE ringan :
1. Diagnosis SLE telah ditegakkan atau sangat dicurigai
2. Secara klinis tenang
3. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa
4. Fungsi organ normal atau stabil
5. Tidak ditemukan tanda efek samping atau toksisitas pengobatan
Kriteria untuk SLE berat :
Apabila ditemukan keadaan seperti berikut :
a. Jantung : endokarditis, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade
jantung, hipertensi maligna.
b. Paru-paru : hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru,
infark paru, fibrosis interstisial
c. Gastrointestinal : pankreatitis, vaskulitis mesenterika
d. Ginjal : nefritis persisten, sindroma nefrotik
e. Kulit : vaskulitis, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister)
f.

Neurologi : kejang, koma, stroke, polyneuritis, psikosis

g. Otot : miositis
h. Hematologi

anemia

trombositopenia

<

hemolitik,

50.000/mm3,

netropenia

(leukosit

purpura

trombotik

<

mm3),

trombositopenia,

trombosis vena atau arteri

i.

1000/

Konstitusional : demam tinggi yang persisten tanpa bukti infeksi

Penatalaksanaan
Sampai sekarang SLE belum dapat disembuhkan dengan sempurna. Meskipun
demikian, pengobatan yang tepat dapat menurunkan aktivitas penyakit seringan
mungkin, mendapatkan masa remisi yang panjang, mengurangi rasa nyeri dan
memelihara fungsi organ agar aktivitas hidup keseharian tetap baik.
Pilar pengobatan SLE meliputi :
1. Edukasi dan konseling
Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan dukungan
dari sekitarnya dengan maksud agar dapat hidup mandiri. Perlu dijelaskan
akan perjalanan penyakit dan kompleksitasnya.
2. Latihan/ program rehabilitasi
3. Pengobatan medikamentosa
a. OAINS
Untuk athralgia, arthritis, demam, serositis
b. Antimalaria
Efektif untuk mengatasi manifestasi kelainan kulit dan kelainan
sistemik

ringan.

Yang

sering

digunakan

adalah

klorokuin

atau

hidroksiklorokuin dosis 200-500 mg/ hari

c. Steroid
Prednison/ Prednisolon sebanyak 1-2 mg/KgBB/ hari untuk kasus yang
berat dan 0,4 mg/KgBB/ hari untuk kasus sedang lalu ditappering off.
Untuk kebanyakan kasus dosis inisial ini cukup 4-6 minggu, namun
untuk yang terkena ginjal minimal induksi remisi tercapai setelah lebih
dari 6 minggu.
d. Imunosupresan/ sitotoksik
Obat sitotoksik yang memiliki efek pada fungsi imun untuk mengontrol
gejala dan mengurangi penggunaan steroid.

Prognosis
Angka harapan hidup pada penderita SLE adalah 90-95% pada dua tahun, 82-90%
pada 5 tahun, 71-80% pada 10 tahun dan 75% pada 20 tahun. Faktor-faktor yang
berhubungan dengan buruknya prognosis diantaranya hipertensi, sindroma nefrotik,
kreatinin serum >1,4 mg/ dl dan anemia.

Pada pasien ini pertamakali didiagnosis lupus tahun 2002. Menurut hasil penelitian
angka harapan hidup pada 5 tahun sebesar 82-90%, sehingga quo ad vitamnya ad
bonam dan quo ad functionamnya dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gunadi, Rachmat, Sumartini Dewi, Lanijati Hamijoyo & Riardi Pramudiyo.

Penyakit Reumatik Inflamasi. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian
Reumatologi FKUP. Bandung : 2006
2. Kahan, Scott & Ellen Smith. In A Page Medicine First Edition. Blackwell
Publishing. Massachusetts : 2003.
3. Ikatan Reumatologi Indonesia. Panduan Diagnosis dan Pengelolaan Systemic
Lupus Erithematosus. Ikatan Reumatologi Indonesia. Jakarta : 2004.

CASE REPORT
SYSTEMIC LUPUS ERITHEMATOSUS

Agung Budi Satrio

C11050222

Astrid Chairini

C11050121

Siva A. a/p Marimuthu C11054016

Preceptor :
Bachti Alisjahbana, dr., SpPD

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
2006