Daftar Tilik Difteri

No.

Kegiatan

1.

Memperkenalkan identitas pemeriksa 0

dan mengucapkan salam dengan sopan.
Selamat pagi ibu, perkenalkan nama
saya dr.Z. saya dokter yang bertugas di
klinik ini, ada yang bisa saya bantu
Menanyakan data yang tertulis pada
surat rujukan dengan identitas pasien
dan pengantar
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat:
Pekerjaan:
Pendidikan:

2.

Skor

Bobot
1

0=tdk
dlakukan
2=dilakuka
n
1=3 poin
2>3 poin

ANAMNESIS
3.

Keluhan Utama
Menanyakan
keluhan
menyebabkan dibawa berobat
KU : Nyeri pada tenggorokan
PENJABARAN PENYAKIT

4.

5.

yang

-Sejak kapan?
-Terus menerus atau hilang timbul?
-Nyeri bertambah saat makan dan
minum
-Apakah ada demam ( demam tidak
tinggi,
hilang
timbul,
tidak
menggigil )?
-Apakah ada bercak putih di rongga
mulut dan/lidah?
-Apakah ada pembengkakan pada
leher?
-Apakah ada salah satu dari (batuk,
pilek, , kelainan pada kulit, genital,
keluar cairan dari telinga )?
-Apakah ada menanyakan komplikasi (
nyeri dada, sesak napas, pandangan
kabur, sulit menelan, suara serak,
kelemahan anggota gerak )?

0=tdk
dilakukan
2=dilakuka
n

1=1poin
2=2poin

2=4 poin
>2=4 poin

Nilai

Daftar Tilik Difteri

RIWAYAT PENGOBATAN PENYAKIT

6

Apakah anak sudah pernah diberi obat?

(Nama,dosis,cara pemberian,frekuensi
pemberian seperti apa?)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

7
-Riwayat penyakit yang sama dengan
sekarang dan kapan dideritanya?

1=bila tdk
ditanya
2=Bila
ditanya

1=bila tdk
ditanya
2=bila
ditanya

RIWAYAT ETIOLOGI
8

-Apakah anak ada kontak dengan

pasien difteri ( nyeri tenggorokan,
demam, leher bengkak dan untuk saat
ini di rawat d rumah sakit )
RIWAYAT IMUNISASI

0=tidak
ditanya
2=ditanya

Bagaimana riwayat imunisasi anak?

Apakah mendapat imunisasi dasar
( difteri)
Dimana dilakukan imunisasi?
PEMERIKSAAN FISIK

1=tdk
ditanya
2=ditanya

Pemeriksa
menempatkan
diri
disebelah kanan tempat pemeriksa dan
membina sambung rasa

10

Memberikan instruksi dengan sopan

agar penderita berbaring dan membuka
sandal/sepatu serta baju

0=tdk
dilkukan
2=dilakuka
n
0=tdk
Dilakukan
2=dilakuka
n

STATUS GENERALIS
11
Keadaan umum : Kesan sakit
Kesadaran:
Tanda vital:
Suhu:
Respirasi:

1=2poin
>3=4 poin

Daftar Tilik Difteri

BB:
TB:
Kulit ( gambaran impetigo )
Kepala:
Mata: Konjungtiva
Hidung: sekret, berdarah, membran
putih pada mukosa hidung
Mulut
:
T2-T2,
hiperemis,
pseudomembran pada tonsil, uvula
dan rongga mulut, mudah berdarah
Leher: pembesaran KGB ( Bulls
Neck ), nyeri tekan
Thorax :
Cor: bising, irregular
Pulmo: stridor
Abdomen:
Ekstremits: kelemahan anggota gerak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
12.
EKG
Swab tenggorok :
Pewarnaan gram
Kultur media Loeflleer

0=tdk
dianjurkn
1=1 poin
2=2 poin

DIGNOSIS BANDING
13.

Tonsilitis
membranosa
streptocoocus)
Limfadenitis et regio coli

(e.c

1=tdk
ditulis
2=ditulis

DIAGNOSIS KERJA
14

Difteri ( tonsilitis Difteri )

15

Penatalaksanaan umum
1. Rawat inap
2. Diet ML
3. IVFD KAEN 1B

16

Penatalaksanaan khusus
Pemberian ADS (10.000-15.000 IU
/IM)
Antibiotika selama 14 hari
Penicillin G prokain ( < 9 kg =

0=tdk
dibuat dx
1=dx salah
2=dx benar
1=1 poin
2=2 poin

0=dx
tdk
dibuat
1=dx salah
2=dx benar

Daftar Tilik Difteri

300.000 U 2x1, > 9 kg = 600.000 U 2x1
) atau pada dewasa eritromicin 4 x 2550 mg/kg
EDUKASI PASIEN
17.

Tindakan Rujukan
Nasehat Kontrol Ulang
Ucapan Salam dan Terima Kasih
PERILAKU PROFESIONAL

1=2 poin
2>2 poin

18

1=2 poin
2>2 poin

-Melakukan sesuatu secara berurutan

-Melakukan upaya pencegahan infeksi
nosokomial dengan mencuci tangan
sebelum dan sesudah pemeriksaan
-Meminta izin tindakan sebelum
melakukan pemeriksaan
-Mengucapkan salam sebelum dan
sesudah memasuki ruangan ujian

Penghitungan nilai

Nama Presentan:

Nama Penguji:

Jumlah nilai X 100

43

Nilai Presentan:

Tanda Tangan Penguji