MIOMA UTERI DEFINISI Mioma uteri adalah suatu neoplasma jinak dari otot uterus dan jaringan ikat

yang menumpangnya, sehinggga dalam kepustakaan dikenal juga dengan istilah fibromioma, leimioma, atau pun uterine fibroid. INSIDENSI Merupakan tumor uterus yang paling sering dijumpai. Usia tersering > 35 tahun. Jarang pada usia premenarche dan post menopause. Hampir selalu pada usia reproduktif. Bila ditemukan pada usia post menopause pikirkan suatu keganasan. Sering pada : nulli para dan wanita yang infertil, tumbuh lebih cepat pada masa hamil. 10% dari seluruh penyakit alat genital. Dikenal dengan 4F: Fibroid, Fourty, Fatty, Female. ETIOLOGI Belum begitu jelas. Teori Stimulasi Esterogen: diduga ada pengaruh stimulasi esterogen pada otototot uterus yang immatur (genitopblast). Teori ini dibantah karena tidak semua wanita dalam masa reproduksi terkena mioma uteri, malahan cuma 20%. Teori stimulasi growth hormon pada uterus. Pada wanita hamil cepat membesar dan mengecil setelah partus. Pada wanita menopause mengecil dan mengalami atropi.

PATOLOGI Lokasi Mioma Uteri: 1. pada serviks (3%) 2. I. pada korpus (97%)

Mioma uteri pada korpus uteri dibagi 3 berdasarkan posisi mioma terhadap lapisan uterus yaitu: A. Mioma uteri submukosa (5%) Lokasinya berada dibawah endometrium dan tumbuh menonjol ke arah kavum uteri. Menoragia merupakan gejala tersering, karena luas

endometrium bertambah dan kontraksi uterus terganggu. Mioma uteri submukosa sering bertumbuh terus tangkai yang panjang sehingga menonjol keluar dari serviks disebut miom geburt. Mioma uteri submukosa dirasakan waktu kuretase sebagai suatu tonjolan curet bump. Mioma uteri submukosa yang lebih besar, berkemungkinan untuk mejadi degenerasi sarkoma. B. Mioma uteri intramural/interstisial Terletak pada miometrium. Bila besar atau multipel uterus menjadi besar dan berbenjol.

C. Mioma uteri subserosa/subperitonel Letaknya dibawah tunika serosa dan tumbuh menonjol ke permukaan uterus.

Kadang-kadang

vena

dipermukaan

pecah

dan

terjadi

perdarahan intra abdomen. Mioma dapat tumbuh diantara ligamentum miom intraligamenter menekan ureter dan A. Iliaka hati-hati waktu operasi. Jika terdapat vaskularisasi dari omentum, lambat laun terlepas dari uterus parasitic miom/wandering fibroid. Jika bertangkai dapat menjadi torsi.

II.

Miom Serviks Didalam pertumbuhannya umumnya menojol ke dalam serviks. Insidensi jarang (3%). Bila ukurannya besar dapat menekan vesika urinaria gangguan miksi. Tehnik operasi lebih sukar.

OUE terasa seperti bulan sabit oleh karena serviks menipis karena terdesak oleh masa tumor yang besar

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. PERUBAHAN SEKUNDER PADA MIOMA Sebagian besar bersifat degeneratif yang berhubungan dengan kurangnya suplai darah. Perubahan-perubahan tersebut adalah:

1. Atropi Terjadi sesudah menopause atau sesudah partus mioma mengecil. 2. Degenerasi hialin Paling sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. 3. Degenerasi kistik Yaitu degenerasi hialin yang mengalami pencairan. Tumor menjadi lembek, mirip kehamilan atau kista ovarium. 4. Degenerasi lemak Jarang terjadi, terjadi pada degenerasi hialin lanjut. 5. Degenerasi sarkomatous Bisa juga disebut dengan degenerasi merah dimana terjadi perubahan yang biasanya timbul pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan

dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah

disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. 6. Kalsifikasi Terjadi pada wanita lanjut dengan miom yang mengalami gangguan sirkulasi disertai pengendapan kapur pada sarang miom. Mioma akan menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 7. Infeksi dan supurasi Sering terjadi pada mioma subserosum oleh karena adanya ulserasi.

8. Nekrosis Sering terjadi pada masa kehamilan atau nifas. Oleh karena nekrosis subakut sebagai gangguan sirkulasi. Saat dibelah sarang miom seperti daging mentah oleh karena pigmen hemosiderin dan hemofusin. Selain pertumbuhan yang degeneratif dapat pula pertumbuhan yang supuratif, yang bersifat ganas disebut sarkoma/leiomiosarkom sangat ganas.

MIKROSKOPIS Terdiri dari otot-otot spindle dan tersusun sebagai whorl (konde), dengan selsel yang sama besar ukurannya.

GEJALA KLINIS Adanya miom tidak selalu menimbulkan gejala, tergantung kepada: 1. Lokasi miom.

2. Besarnya miom. 3. Perubahan-perubahan dalam miom. Gejala-gejala klinis yang muncul antara lain: 1. Massa tumor pada perut bagian bawah/vagina (miom geburt). Kadangkadang disertai nyeri, rasa penuh, dan berat pada perut bagian bawah. 2. Perdarahan yang abnormal (menoragia atau metroragia). 3. Tanda-tanda penekanan. 4. Infertilitas 5. Abortus. 6. Dismenorea. 7. Gejala sekunder seperti anemia gravis ok menoragia atau

hipermenorea, pusing, sesak nafas, fibrois heart & erithrositosis pada miom yang besar. Perdarahan: Dalam bentuk menoragia, pada mioma submukosa, oleh karena pecahnya pembuluh darah. Sedangkan pada mioma intramural karena gangguan kontraksi otototot uterus. Pada miom subserosa tidak ada perdarahan, bila ada perdarahan periksa adanya atau bersamaan dengan: adenokarsinoma, polip atau DUB. Nyeri: Tidak khas untuk mioma. Yang sering biasanya perasaan berat atau dismenorea oleh karena gangguan peredaran darah dan nekrosis setempat atau proses radang dengan perlengketan ke omentum, usus atau terjadinya torsi pada miom subserosa dengan gejala akut (kadang-kadang muntah). Bila miom besar maka nyeri akibat penekanan terhadap urat syaraf yang menjalar ke pinggang dan tungkai bawah. Tanda penekanan dan pressure effect.

Tergantung pada besarnya miom dan lokasi miom. Pada vesika urinaria distrorsi dengan gangguan miksi seperti polakisuria, bladder iritability, disuria, pada ureter terjadi hidronefrose, jarang terjadi retensio urin. Pada rektum terjadi obstipasi dan gangguan buang air besar. Pada pembuluh darah panggul gejala pelebaran vena, edema tungkai dan nyeri pelvik. Infertilitas dan Abortus. Infertilitas karena mioma intramural yang menutupi/menekan tuba pars interstitialis. Abortus oleh karena mioma submukosum karena terjadi distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. DASAR-DASAR DIAGNOSIS MIOMA UTERI 1. Anamnesis : o Rasa berat/penuh/nyeri pada perut bagian bawah. o Haid yang banyak dari biasanya (menoragia) dan di luar siklus haid (metroragia) dan tidak teratur. o Gejala penekanan terhadap sekitar. 2. Pemeriksaan Fisik o Palpasi: teraba massa bulat, kenyal/padat di bagian bawah perut, bentuk tidak teratur, gerakan tidak terbatas, tidak nyeri, letaknya di tengah. o Palpasi-bimanual: massa terasa lebih jelas, uterus terasa lebih besar dengan massa tumor di fundus/korpus, keras, berbenjol-benjol, bila uterus digerakan tumor ikut bergerak, begitu juga halnya dengan portio akan retraksi/tertarik. 3. Laboratorium

o Anemia: oleh karena perdarahan yang abnormal o Policitema: mioma menekan uterer faal ginjal terganggu merangsang ginjal untuk menghasilkan eritropoitin. o Lekositosis: sampai 20.000/m3 bila terjadi infeksi/degenerasi merah. 4. Radioogi o Bayangan jaringan lunak dan dapat terlihat kalsifikasi tumor. 5. Histerografi dan Histeroskopi

6. USG 7. Sondage uterus o Kavum uteri besar, tidak rata, terasa distrosi dan asimetris. o Pada mioma subserosa normal. DIFERENSIAL DIAGNOSIS MIOMA UTERI 1. Tumor padat ovarium. 2. Tumor adneksa lainnya. 3. Uterus gravida. 4. Vesika urinaria yang penuh. 5. Kista ovarium. 6. Inversio uteri.

7. Endometriosis interna (adenomiosis). PENATALAKSANAAN MIOMA UTERI Penatalaksanaan mioma uteri tergantung pada: o Besar dan ukuran mioma o Lokasi dan jenis tumor. o Umur pasien o Paritas o Masih menginginkan anak atau tidak o Keadaan umum pasien. Sebelum dilakukan tindakan, terlebih dahulu dilakukan kuretase PA dengan tujuan : 1. Menegakan apakah diagnosa mioma benar atau tidak. 2. Jika bukan mioma dan terjadi keganasan hasil PA bisa menentukan jenis keganasan apa yang sedang terjadi. 3. Menentukan terapi apa yang akan dilakukan. 4. Sebagai tindakan theraupetic sekaligus.

1. KONSERVATIF o Tanpa penyulit lain dan ukuran uterus kecil dari kehamilan 12 minggu. o Mungkin tidak diperlukan tindakan pada suatu mioma bila tidak timbul keluahan, lebih kurang 55% mioma tidak perlu tindakan apapun, mis: bila mioma kecil tidak menimbulkan gejala, terutama mendekati menopause terapi tidak diperlukan. o Yang penting pemeriksaan periodik dengan pemeriksaan pelvik setiap 3-6 bulan bila mendadak membesar harus ditindak.

2. MEDIKAMENTOSA o Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leimioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi leimioma. o Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, leimioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen, oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. 3. OPERATIF o Bila ukuran mioma sebesar gravida 12-14 minggu dengan

pertumbuhan yang cepat, walaupun tanpa gejala sebaiknya dioperasi saja. o Mioma serviks: bila ukurannya lebih dari 3-4 cm harus diangkat. o Mioma post menopause menjadi besar, curigai sebagai leiomiosarkom dan segera ditindak. o Mioma intramural/subserosa, hanya diangkat bila besarnya lebih dari uterus gravida 14 minggu atau multipel atau terjadi torsi. Jenis tindakan Operasi yang Dipilih

a. Miomektomi o Pada mioma subserosum bertangkai. o Pada wanita yang ingin punya anak lagi atau mempertahankan fungsi fertilitasnya. o Pada wanita muda. o Syaratnya harus dikuret dulu untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan. o Kerugiannya: Melemahkan dinding otot uterus dan dapt menyebabkan ruptura uteri saat kehamilan. Menyebabkan perlengketan dan residif.

b. Histerektomi Totalis & Supravaginalis o Mioma yang besar dan multipel. o Pada wanita muda sebaiknya ovarium ditinggal 1 atau 2. o Histerektomi Totalis sebaiknyaa jika: 4. OBSERVASI Bila uterus ukurannya kurang atau sama dengan kehamilan 12 minggu, tanpa penyulit yang lain. 5. RADIOTHERAPI Hanya dilakukan pada wanita yang tidak mungkin untuk dioperasi. Fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi. Pertumbuhan mioma yamg cepat. Terdapat perdarahan yang membahayakan.

Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan. Bukan dari jenis mioma submukosum. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum. Tidak dilakukan pada wanita muda ok dapat terjadi menopause prekok.

INDIKASI RAWAT PASIEN MIOMA UTERI 1. Bila terjadi perdarahan hebat/anemia gravis. 2. Bila rencana akan dioperasi. MIOMA UTERI DALAM KEHAMILAN I. PENGARUH MIOMA UTERI TERHADAP KEHAMILAN 1. Inferitlitas oleh karena keadaan endometrium yang kurang baik. 2. Abortus, lebih besar kemungkinannya karena distorsi rongga uterus khususnya pada mioma submukosum. 3. kelainan letak, plasenta previa, plasenta akreta, retensio plasenta. 4. menimbulkan inersia uteri, atonia uteri perdarahan post partum. 5. menghalangi jalan lahir, pada mioma serviks. II. PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP MIOMA UTERI 1. Mioma bertambah besar. 2. Pospartum: Degenerasi merah, infeksi dan nekrosis. Mengecil, tapi apabila infeksi dan nekrosis saat nifas bertambah besar. 3. Torsi tangkai terutama mioma subserosa.

PENANGANAN MIOMA UTERI DALAM KEHAMILAN 1. Sedapat mungkin konservatif saja, oleh karena miomektomi dalam kehamilan dapat menimbulkan perdarahan hebat. 2. Indikasi operasi bila: Timbul gejala-gejala penyulit yang menyebabkan akut

abdomen/torsi umumnya mioma uteri yang sangat besar. Seksio Cesaria bila mioma uteri menghalangi jalan lahir. Histerektomi total bila persalinan berlarut-larut/ lama dengan infeksi intra partum. Enukleasi miom/miomektomi lebih baik tunda sampai masa nifas oleh karena bahaya perdarahan. Miomektomi dapat bersamaan dengan Seksio Cesaria bila miomia uteri subserosum dengan tangkai yang panjang perdarahan tidak banyak.

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat MR Nama Suami Jenis Kelamin Agama Alamat ANAMNESIS Seorang pasien wanita usia 56 tahun datang ke poli kebidanan RSUP M. Djamil Padang pada tanggal 18 April 2012, pukul 09.30 WIB kiriman dr. SpOG dengan diagnosis papillary carsinoma dengan: Keluhan Utama Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 bulan yang lalu : Ny. R : Perempuan : 56 Tahun : Tamat SD : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jorong Bukit, Kili Koto Baru, Solok : 78 15 87 : Tn. R : Laki-laki : Islam : koto baru III gang duku no. 9

Riwayat Penyakit Sekarang Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 bulan yang lalu, warna merah terang, mengalir``111111111, membasahi 2 kain sarung penuh , nyeri (+). Pasien tidak memiliki riwayat keluar darah diluar menstruasi . Riwayat bengkak di perut dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, awalnyya sebesar telur itik, sekarang semakin sebesar. Keluar darah saat berhubungan suami istri (-) Demam (-), trauma (-) Keputihan (-) Riwayat Menstruasi: o Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 1x sebulan, lamanya 3 hari, banyaknya 3-4x ganti duk/hari, nyeri (-). o 8 bulan ini siklus haid teratur,nyeri (+), pasien berobat ke bidan setiap bulan. Riwayat Kontrasepsi : Menggunakan spiral dimulai 3 bulan setelah ank ke-3 lahir sampai tahun 1990, setelah itu pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi lagi. Selama penggunaan spiral, haid teratur tapi nyeri (+) BAB dan BAK lancar seperti biasa Penurunan berat badan disangkal Satu anak berumur 13tahun, keguguran 3 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1x : tahun 1983

Riwayat Kehamilan dan persalinan sebelumnya 1. Keguguran, gravid 7 bulan 2. 1997, laki-laki, 2750gr, spontan,bidan, hidup 3. keguguran 4. keguguran III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital o N : 76 x/menit o RR : 20 x/menit o S : afebris Mata Leher : konjunctiva tidak anemis, sklera tak ikterik : JVP 5 2 cmH2O, kelenjer tiroid tidak membesar o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus teraba 2 jari lateral Linea Mid Clavikularis : batas jantung dalam batas normal : Sedang : Compos mentis Cooperatif :

o TD : 110/70 mmHg

Jantung dan pembuluh darah

Sinistra RIC V o Auskultasi : Irama teratur, bising (-) Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : Simetris kiri = kanan : Fremitus kiri = kanan : Sonor

o Auskultasi : Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen Genitalia Ekstremitas B. : Status Ginekologi : Status Ginekologi : Edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

Status Ginekologi

 Muka dan mammae: tanda-tanda hamil tidak ada Abdomen : Inspeksi Palpasi : tampak sedikit membuncit, tanda hamil (-), sikatrik (-) : teraba massa sampai pusat berukuran 10x8x3cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, bisa digerakkan, nyeri (-) Perkusi Genitalia Inspeksi Inspekulo: Vagina Portio : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-) : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-) , laserasi (-), fluksus (+) tampak sedikit darah merembes dari kanalis servikalis, OUE tertutup, sonde uterus 8 cm VT Bimanual : Vagina Portio : Tumor (-), laserasi (-) : MP, sebesar jempol kaki dewasa, OUE tertutup, ikut bergerak kalo massa digerakan CUT KD AP : Antefleksi. : Tidak Menonjol : Lemas kiri = kanan : U/V tenang : pekak diatas massa Auskultasi : bising usus (+) normal

IV. LABORATORIUM Hb Ht Leukosit Trombosit VI. DIAGNOSIS Menometrorhagia ec. Mioma uteri : 9,8 gr/dl : 22% : 16100/mm3 : 268.000 Gol darah : A+

VII. SIKAP Perbaiki KU, kontrol vital sign Cek labor darah lengkap Siapkan darah USG Kuret PA Laparatomi

IX. RENCANA

DISKUSI Seorang pasien wanita usia 48 tahun masuk IGD RSUP M. Djamil Padang pada tanggal 31 Maret 2010, pukul 1100 WIB dengan keluhan utama keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 hari yang lalu, warna kehitaman, berbongkah bongkah, membasahi 2 kain sarungi, nyeri (+) Berdasarkan data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaann fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini, diagnosis mengarah kepada massa yang terdapat pada bagian di sekitar uterus. Pada anamnesa didapatkan bahwa bengkak di perut dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, awalnyya sebesar telur itik dan semakin membesar . Pada pemeriksaan fisik teraba massa sampai pusat, permukaan rata, konsistensi kenyal, bisa digerakkan, nyeri (-).. Keluhan utama yang membawa pasien untuk melakukan pemeriksaan ke dokter adalah keluar darah yang banyak dari kemaluan seperti yang diuraikan pada teori. Gejala klinis yang muncul pada kasus mioma uteri sangat tergantung pada lokasi, besarnya miom dan perubahan perubahan yang terjadi pada mioma tersebut, dan salah satu gejala yang sering terjadi pada mioma uteri adalah perdarahan pervaginam. Bisa dikatakan bahwa jenis dari mioma tersebut adalah submukosa atau intramural sedangkan jenis subserosa dapat disingkiran karena mioma subserosa tidak mengalami perdarahan pervaginam, dan kalaupun ada biasanya bersamaan dengan adanya adenokarsinoma polip dan DUB. Selain itu pada mioma subserosa juga tidak

terjadi pembesaran uterus sedangkan pada pasien telah dilakukan sonde dan didapatkan ukuran uterus 8cm. Akibat dari perdarahan yang banyak tersebut, pasien mengalami anemia sedang seperti yang didapatkan pada pemeriksaan lab darah dengan Hb 9,8 gr/dl. Faktor resiko yang sesuai dengan teori dan didapatkan pada pasien ini hanyalah usia yang sudah lebih dari 35 tahun dan belum masuknya pasien dalam usia post menopause, sedangkan untuk faktor resiko lainnya tidak ditemukan pada pasien ini. Penetalaksanaan yang diberikan kepadda pasien ini addalah yang pertama kali adalah memperbaiki KU, kontrol vital sign. Pemeriksaan darah rutin dilakukan pada pasien ini. Setelah KU pasien telah baik maka pasien ini disiapkan untuk dilakukan kuret PA dan laparotomi.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bagian Obstetri Ginecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung: Ginecologi, Elstar Offset, Bandung, 6 : 154 163. Wiknjosastro, Hanifa : Ilmu Kandungan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997, 13 : 338-345. http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm, Gynecologic Myomectomy, last update 9 May 2005. http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/005/5170-0550x0475.jpg http://www.netterimages.com/publication/9780914168751/IX-167.htm http://members.aol.com/fertilmd/surgery.html