Gemelli

BAB 1
PENDAHULUAN
GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)
1.1. Latar Belakang
Pada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika serikat meningkat
secara signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan multipel. Peningkatan jumlah
kehamilan multipel yang signifikan dalam 15 tahun terakhir ini terutama disebabkan ketersediaan dan
tingginya angka penggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi dan assisted reproductive technology
(ART). Pada semua kehamilan dengan ART 30% merupakan kehamilan multipel dan 5% untuk triplet
atau lebih.1
Grafik 1.1 Angka kelahiran kembar Sumber: Cunningham F.
4
Grafik 1.2 angka kelahiran multipel triplet atau lebihSumber: Cunningham F.
6
Peningkatan ini merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat. Komplikasi baik pada ibu
maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan multipel. Terbatasnya ukuran uterus ibu
menyebabkan usia kehamilan pada kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada kehamilan
tunggal, yaitu rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada kehamilan tunggal).
Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan mortalitas dan morbiditas perinatal dan juga risiko
kecacatan pada masa yang akan datang. Mortalitas perinatal meningkat sampai 10 kali lipat pada
kehamilan ganda dan meningkat lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan triplet. Selain itu fetus pada
gestasi multiple lebih rentan mengalami komplikasi seperti malformasi dan twin to twin
tranfusion syndrome. Begitu pula komplikasi maternal meningkat dengan adanya gestasi multipel. Pada
penelitian menurut cunningham F, terhadap lebih dari 15000 kehamilan ganda ditemukan peningkatan
risiko preeklamsi, perdarahan postpartum dan kematian ibu sampai dua kali lipat.1
Wanita yang menjalani terapi infertilitas harus diberitahukan mengenai tingginya angka
kehamilan multipel pada terapi yang ia jalani dan juga mengenai semua risiko dan komplikasinya.1
1.2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melengkapi persyaratan tugas kepanitraan klinik stase Obgyn RSUD Padang Sidimpuan
b. Tujuan Khusus
10
Memberikan penjelasan mengenai kehamilan ganda
11
12
13
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
14
2.1.
Defenisi Gemelli
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda /gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet
(4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio (monozigotik). 3
15
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di dalam uterus.
Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi.
Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan
pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama. 1,4
16
17
Gambar. Kehamilan kembar (Gemelli)
2.2.
Epidemiologi
Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitu sekitar 4 per 1000
kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan
18
dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun
hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu
kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran. 3
A. Ras
19
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara. Insiden lebih tinggi
terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi. Di Jepang misalnya 1 per
155 kelahiran. 4
B. Hereditas
20
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya
seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125
kelahiran. 4
C. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan melahirkan
anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun. 4
21
D. Tinggi dan berat badan ibu

Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada
wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh
itu sendiri.3
E. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
22
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat fertilitas selama
menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphenecitrate memiliki kemungkinan melahirkan anak
kembar 5 12% dan kurang dari 1% memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20%
kehamilan akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5%
merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses
transfer embrio dan superovulasi. 3
23
2.3.
Fisiologi Gemelli
Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut : 4
A. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
24
B. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr,
quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
C. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50
sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang
tumbuh dari yang lainnya.
D. Pada kehamilan ganda monozigotik
25
Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi
satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti
akardiakus, dan kelainan lainnya.
26
Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi
hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat
kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramidan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
E. Pada kehamilan kembar dizigotik
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
27
Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak
tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
28
2.4.
Klasifikasi Gemelli
A. Kehamilan kembar monozigotik.

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga
identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan
cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak
29
sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa
karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga
kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua
pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian
bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. 4
30
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi,
dengan uraian sebagai berikut: 1
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua
amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan
terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
31
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing
dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan
kembar diamnionik, monochorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan
akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
monoamnionik, monochorionik.
32
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka
pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
33
34
Gambar.Pembuahan monozigot dan dizigot

B. Kehamilan kembar dizigotik.
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga
heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak
35
lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-
kadang 2 plasenta menjadi satu. 4
36
37
Gambar. Korion dan amnion pada gemelli

C. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi
Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen),
kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada
ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian
38
ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan
bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih
dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan
yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu
atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah
dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 3,4
39
2.5.
Etiologi Gemelli
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar
yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan
40
mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de.
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan
dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. 1
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur yang diperoleh dapat
dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu
tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa,
41
hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.
Diperkirakan sebabnya ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. 1
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan
kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar
dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan
terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi
42
kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar
dempet dalam berbagai bentuk. 1
2.6.
43
Manifestasi Klinik Gemelli
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati Batas toleransinya dan
seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin
pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4
minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260
hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. 3
44
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat
menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih
besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang,
sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. 4
Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal
ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia
45
uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor
kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti
sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. 4
Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi,
keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak
berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 2
46
2.7.
Diagnosis
A. Gejala dan tanda

Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus
menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat
47
pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan
lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan
bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan
secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain; 3
1. Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan
48
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

Uterus terasa lebih cepat membesar
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2.
Inspeksi dan palpasi
Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
49
Gerakan janin terasa lebih sering

Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau
obesitas;
Polihidramnion;
Ballotement lebih dari satu fetus;
Banyak bagian kecil yang teraba;
50
Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3.
Auskultasi
Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan
setidaknya 10 dpm;
Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
51
B. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun, berhubungan dengan
peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan
kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal
untuk mensuplai Fe. 7
52
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional hipoglikemi. Pada
kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat.
Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein
ibu, meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri. 3
C. Ultrasonografi
53
Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6 7 postmenstrual dengan vaginal probe. Dengan
pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal
kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang
tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang
kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin.3
54
55
Gambar.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

D. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan : 4
56
Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;
Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan
minimum 10 denyut per menit;
Sonogram pada trimester pertama
Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya
penyinaran
57
2.8.
Penatalaksanaan Gemelli
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan
tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan
kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24
minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu
58
pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu
menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.3
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena
kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300
kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk
menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui
59
adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif
dalam menentukan diskordansi.1
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan
pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2
hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.4
60
Percepatan Pematangan Fungsi Paru

-
Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina
dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi
acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara
intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm
yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami
61
penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran
hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian
betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.1
-
Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum
aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin.
Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin,
62
pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm.
Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.1
-
Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami stress (terutama
hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin.
Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia
63
gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan
dengan pematangan paru yang lebih cepat.1
-
Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden

kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang
dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan
dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian
64
kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk
menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih
kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna
untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum
terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.1
65
Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anakanak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan
efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya
gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus
Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema
66
paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan
adanya efek jangka panjang pada ibu.1
-
Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang
persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat
menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin
67
(1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan

preterm pada manusia.1
-
Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi
dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal
dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali.
Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian
68
kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan

psikomotor yang abnormal.1
-
Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis
neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan
dengan pemberian betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk
melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid
69
berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang
terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang
bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.1
Tokolitik
70
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada
pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring. Pemberian
tokolitik yang dianjurkan meliputi: 2
a) Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20
mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.
b) B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
71
2.9.
Penanganan Persalinan Gemelli

Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus
tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak
memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur.
72
Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan
dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak
timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi
aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan
pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau
73
dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan
pimpinan persalinan kedua seperti biasa.3
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi
luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul,
selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau
terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu
74
dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak
kepala.2
Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa
pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala,
dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan
persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan
75
post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin
intravena.2
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama
presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala
jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan
tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering
76
terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan
seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.2
Interval Kelahiran
77
Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit, dengan waktu rata-rata 11
menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi pertama akan menimbulkan
trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan
insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio
plasenta sebelum bayi dilahirkan. 1
78
2.10.
Prinsip Penanganan Gemelli 3,4
Bayi I
79
Cek persentasi
Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring
dengan partograf
Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong
Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.
Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts /mt.
80
Bayi II
81
Segera setelah kelahiran bayi I

-
Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
Bila letak lintang lakukan versi luar
Periksa DJJ
Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak,
presentasi bayi.
82
Bila presentasi vertex

-
Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
Ketuban dipecah
Periksa DJJ
Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum,
forceps, seksio)
Bila presentasi bokong

-
Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar
dari bayi I
83
84
Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat
Pecahkan ketuban
Periksa DJJ
Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
Bila letak lintang
Bila ketuban intak, lakukan versi luar
Bila gagal lakukan seksio secarea
Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan
ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen
aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.
85
2.11. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan
tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar
monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu
86
fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau
keduanya kemungkinan terjadi.3
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi
serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah
mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema
pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka
87
kejadian persalinan preterm (umur kehamilan kurang 37 minggu) pada kehamilan kembar 43,6 %
dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.3
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta
disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas.
Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah
88
saling membelitnya tali pusat. (Benirschke, 1983). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada
kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya
disseminated intravascular coagulopathy.3
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah
kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan
kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum
89
dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus
dan berasal dari insersi plasenta. 3
90
Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi; 1,2,4

1.
Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua
monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot
sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
91
2.
Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya di karakterisasikan dengan berat badan
lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena
pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah
janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat
sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan
92
bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari
diharapkan untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari
plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik
dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan
genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya
93
maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh
karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot
kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.
3.
Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari
kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan
94
alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar.
Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada
kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38
minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini
didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40
minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.
95
2.12. Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini
dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi
obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada
96
kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan
obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama
karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak
janin. 2
97
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan
sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta,
serta kelainan letak pada janin kedua. 2
98
BAB III
99
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1.
Kesimpulan
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda /gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet
(4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.
100
Kehamilan kembar monozigotik yaitu kehamilan yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler.
Kehamilan kembar dizigotik yaitu kehamilan yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog,
binovuler, atau fratenal.
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar
yang berasal dari 2 telur.
101
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan : Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua
punggung, terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan
minimum 10 denyut per menit, sonogram pada trimester pertama, roentgen foto abdomen. Namun cara
ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran.
102
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini
dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi
obstetric dan perdarahan postpasrtum.
3.2.
103
Saran
Demikianlah makalah yang telah saya susun mengenai gemelli yang meliputi dari pengertian
sampai ke prognosisnya. Demi kesempurnaan makalah ini kami harapkan kritikan serta saran yang
membangun. Saran dari penulis saya harapkan agar pembaca dapat memaknai makalah ini. Semoga
dapat bermanfaat bagi kita semua.
DAFTAR PUSTAKA
104
1.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD. Kehamilan Multi Janin.
Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC, 2006. 852-897.
Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC.
2004. 52-62
2.
105
3.
Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC, 1998. 94
4.
Hakimi, Muhammad. Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: CV Andi Offset.
2010. 261-273
106

Gemelli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gemelli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

1.1. Latar Belakang

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

Grafik 1.1 Angka kelahiran kembar Sumber: Cunningham F.

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

Grafik 1.2 angka kelahiran multipel triplet atau lebihSumber: Cunningham F.

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

Memberikan penjelasan mengenai kehamilan ganda

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

membentuk dua embrio (monozigotik). 3

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

Gambar. Kehamilan kembar (Gemelli)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun. 4

D. Tinggi dan berat badan ibu

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

E. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

transfer embrio dan superovulasi. 3

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

D. Pada kehamilan ganda monozigotik

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

akardiakus, dan kelainan lainnya.

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

A. Kehamilan kembar monozigotik.

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. 4

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

Gambar.Pembuahan monozigot dan dizigot

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

kadang 2 plasenta menjadi satu. 4

Gambar. Korion dan amnion pada gemelli

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 3,4

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

Manifestasi Klinik Gemelli

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. 3

berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 2

A. Gejala dan tanda

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)

GEMELLI (KEHAMILAN MULTIPEL)