PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN PATIA
SEKOLAH DASAR NEGERI PATIA 1
Alamat: Jln Raya Patia Km 01 Desa Patia Kec Patia Kab Pandeglang-Banten
Kode Pos: 42265, NPSN: 20600228 Email: sdnegeripatia@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PENCALONAN KEPALA SEKOLAH

Yth. Kepala UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kecamatan Patia
melalui Kepala SD Negeri Patia 1
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Unit kerja
Guru Matapelajaran/Kelas*)
Tempat/Tgl lahir
Alamat Rumah
Alamat Kantor
No. HP

: Eti Suhaeti, S.Pd SD

: 19690423 199103 2 004
: SD Negeri Patia 1
: Guru Kelas II (Dua)
: Sumedang 23 April 1969
: Kp Patia Rt/Rw 02/01 Desa Patia Kec, Patia Kab, Pandeglang
: Jl.Raya Patia Km 01 Desa Patia Kec, Patia Kab, Pandeglang
: 081385719209

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/

Madrasah.diwilayah Kecamatan Patia Tahun Pelajaran 2015/2016, Sebagai bahan
kelengkapan untuk pengajuan akan menunggu petunjuk selanjutnya dari intansi terkait
Atas segala pertimbangannya saya mengucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala SD Negeri Patia 1

Patia 27 April 2015

Pelamar

Endih Danial, S.Pd

NIP.19590102 197912 1 001

Eti Suhaeti, S.Pd SD

NIP. 19690423 199103 2 004