Anda di halaman 1dari 45

Kata Pengantar

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Hasil Diskusi
Kasus II tentang Amenore .
Selanjutnya, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Yulnefia selaku fasilitator kelompok V yang telah banyak memberikan
langkah-langkah dan masukan sehingga pembelajaran-pembelajaran yang telah
dilakukan bisa memperdalam ilmu pengetahuan dan wawasan bagi penulis.
2. Semua anggota kelompok V yang telah menyumbangkan ide dan telah turut serta
dalam penulisan laporan ini.
3. Pihak-pihak bersangkutan yang telah membantu memberikan referensi dalam
proses penyelesaian laporan ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, jika
ada kesalahan dalam segi apapun penulis minta maaf, dan penulis dengan terbuka
menerima saran dari pembaca, guna untuk memperbaiki semua kesalahan-kesalahan
dalam penulisan laporan ini.

Pekanbaru, 19 Maret 2012

Penulis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar................................................................................................................1
Daftar Isi.........................................................................................................................2
BAB I Pendahuluan
1.1. Kasus.................................................................................................................4
1.2. STEP 1 : Klarifikasi term & konsep..................................................................4
1.3. STEP 2 : Mendefinisikan/ Menegaskan problem...........................................5
1.4. STEP 3 : Analisis problem : Brainstorming......................................................5
1.5. STEP 4 : Menyusun penjelasan (membuat spiderweb).....................................6
1.6. STEP 5 : memformulasikan sasaran belajar......................................................6
BAB II Pembahasan
2.1 Abortus...............................................................................................................8
2.1.1

Defenisi..................................................................................................8

2.1.2

Epidemiologi..........................................................................................8

2.1.3

Etiologi..................................................................................................8

2.1.4

Klasifikasi............................................................................................10

2.1.5

Patofisiologi.........................................................................................17

2.1.6

Manifestasi Klinis................................................................................17

2.1.7

Kriteria Diagnosis................................................................................18

2.1.8

Komplikasi...........................................................................................18

2.1.9

Prognosis..............................................................................................19

2.2 Kehamilan Ektopik Tergangggu......................................................................19


2.2.1

Defenisi................................................................................................19

2.2.2

Epidemiologi........................................................................................19

2.2.3

Etiologi................................................................................................20

2.2.4

Klasifikasi............................................................................................22

2.2.5

Patofisiologi.........................................................................................23

2.2.6

Manifestasi Klinis................................................................................25

2.2.7

Kriteria Diagnosa.................................................................................27

2.2.8

Penatalaksanaan...................................................................................30

2.2.9

Komplikasi...........................................................................................35

2.2.10 Prognosis..............................................................................................36
2.3 Mola Hidatidosa..............................................................................................36
2.3.1

Defenisi................................................................................................36

2.3.2

Epidemiologi........................................................................................36

2.3.3

Etiologi................................................................................................37

2.3.4

Klasifikasi............................................................................................37

2.3.5

Patofisiologi.........................................................................................38

2.3.6

Manifestasi Klinis................................................................................39

2.3.7

Kriteria Diagnosis................................................................................39

2.3.8

Penatalaksanaan...................................................................................43

2.3.9

Komplikasi...........................................................................................44

2.3.10 Prognosis..............................................................................................44
BAB III Penutup
3.1 Kesimpulan......................................................................................................46
3.1 Kritik dan saran................................................................................................46
Daftar Pustaka

BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Kasus
Amenore
Seorang wanita berusia 27 tahun mengeluh keluarnya darah dari jalan lahir
sejak 6 jam yang lalu. Keluhan disertai keluarnya gumpalab seperti daging akan tetapi
tidak keluar jaringan seperti anggur. Keluhan disertai nyeri perut. Pasien mengaku
sudah terlambat haid 2 bulan. Haid pertama umur 13 tahun, siklus teratur 28 hari,
jumlah biasa dan lamanya 7 hari. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum baik, T :
110/70 mmHg, N : 100x/menit, R : 20x/menit, S : 36,5 C, mata : anemnis -/-, ikterus
-/-, abdomen datar, nyeri tekan/nyeri lepas (-), TFU tidak teraba, pada genitalia
tampak sedikit perdarahan, vaginal toucher tidak terdapat pembukaan, pemeriksaan
laboratorium Hb : 11,7 g/dl, USG terdapat sisa hasil konsepsi. Dokter memutuskan
melalukan kuretase.
I.2 Klarifikasi Term dan Konsep
Amenorea

Tidak ada haid / terhentinya haid secara abnormal terbagi 2 :


amenore primer dan sekunder

Kuretase

Tindakan untuk melepaskan jaringan yang melekat dalam kavum


uteri dengan melakukan invasi dan manipulasi instrumen
(sendok kuret) kedalam kavum uteri.

Konsepsi

peristiwa bertemunya sel ovum dan sperma

I.3 Step II Defenisi Masalah


1. Apa defenisi dari abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
2. Apa klasifikasi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
3. Apa etiologi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
4. Bagaimana patofisiologi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
5. Bagaimana manifestasi klinis abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
6. Apa faktor resiko dari abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
7. Bagaiman cara mendiagnosa abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
8. Bagaimana penatalaksanaan abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
9. Bagaimana komplikasi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?
10. Bagaimana prognosis abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

I.4 Step III Analisa Masalah Brainstorming


1. Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi <20 minggu dan berat 500gram
2. Abortus spontan dan abortus provokatus
3. Torch, gangguan genetik pada sel ovum, dll
4. L.O
5. L.O
6. L.O
7. L.O
8. L.O
9. L.O
10. L.O

I.5 Step VI Menyusun Kerangka Penjelasan Spider Web

I.6 Step V Memformulasikan Sasaran Belajar


1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan defenisi abortus, ket, mh
2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan epidemiologi abortus, ket,
mh
3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan etiologi abortus, ket, mh
4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan klasifikasi abortus, ket, mh
5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan patofisiologi abortus, ket, mh
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan manifestasi klinis abortus,
ket, mh
6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan kriteria diagnosa abortus,
ket, mh
7. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan penatalaksanaan abortus, ket,
mh
8. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan komplikasi abortus, ket, mh
9. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prognosis abortus, ket, mh

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Abortus
2.1.1 Defenisi Abortus
7

Abortus adalah keluarnya hasil konsepsi sebelppum janin dapat hidup diluar
kandungan, sebelum janin mencapai berat 500gram atau kurang dari 20 minggu.1
2.1.2 Epidemiologi Abortus
Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 10-15%. Namun demikian,
frekuensi seluruh keguguran sukar ditentukan karena abortus buatan buatan banyak
yang tidak dilaporkan, kecuali jika terjadi komplikasi. Juga karena sebagian
keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak
datang ke dokter atau Rumah Sakit.

Makin tua umur, abortus makin sering terjadi. Demikian juga dengan
semakin banyak anak, abortus juga akan semakin sering terjadi. Semakin

tua umur kehamilan, kemungkinan abortus makin kecil


Wanita < 20 tahun abortus 12%
Wanita > 40 tahun abortus 26%1,2

2.1.3 Etiologi Abortus


Faktor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah faktor ovum sendiri, faktor
ibu, dan faktor bapak, antara lain :
1. Kelainan Ovum
Menurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan
abortus spontan . Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi
hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum
berkurang kemungkinan kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya
makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan
disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%).
2.

Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi :


a. Kelainan kromosom, trisomi, ,monosomi X, triploidi, polisomi,
kromosom sex.
b. Lingkungan kurang sempurna.
8

c. Pengaruh dari luar : radiasi, virus, obat obatan.


3.

Kelainan Sirkulasi plasenta :


Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia
gravidarum, anomali plasenta, dan end ateritis villi korialis karena hipertensi
menahun.

4.

Penyakit pada ibu :


o Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia,
tifoid, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat
disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada
fetus disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus
pada fetus.
o Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain
o Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasio kordis, penyakit paru
berat, anemi gravis.
o Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid,
kekurangan vitamin A, C atau E, diabetes melitus
o Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi
- Sangat terkejut karena obat-obat uterotonika, ketakutan, dsb
- Bisa karena operasi laparotomy. Contohnya terkena
appendicitis, lalu dioperasi bahayanya bisa terjadi abortus.
-

Operasi apapun di daerah abdominal bisa risiko abortus


Trauma langsung terhadap fetus, antara lain: selaput janin
rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan.

5.

Kelainan pada traktus genitalia :


a. Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dll)
b. Retroversia utei gravidi inkarserato
c. Perlengketan intra uteri ASAERMAN SYNDROME
d. Mioma uteri sub mukosa
e. Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola)
f. Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis

g. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum


yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, dan
endometriris.
6.

Inkompetensi cervix
Cervix longgar (tidak sempit lagi) sehingga mudah janin jatuh/ tidak tertahan
di dalam. Penyebabnyan curettage (krn perlukaan, infeksi) dan operasi
konisasi (cervix diangkat)

7.

8.

Antagonis Rhesus
Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus,
sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.
Penyakit bapak : Umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi,
dekompensasi cordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alkohol, nikotin,
Pb, dll) sinar rontgen, avitaminosis.3

2.1.4 Klasifikasi dan Penatalaksanaan Abortus


Abortus dapat dibagi atas dua golongan :
1. Abortus Spontan
Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis
ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah.
2. Abortus Provakatus (induced abortion)
Adalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan obat-obatan ataupun
alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi :
a) Abortus Medisinalis
Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila
kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan
indikasi medis).
b) Abortus Kriminalis atau tidak aman
Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak
legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

10

Klinis abortus spontan


Dapat di bagi atas :
1. Abortus Imminens ( Threatened abortion, Abortus mengancam )
Adalah ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan
sebelum 20 minggu,dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa
adanya dilatasi serviks. Proses awal dari suatu keguguran, yang ditandai
dengan :
a) Perdarahan pervaginam, sementara ostium uteri eksternum masih
tertutup dan janin masih dalam intrauterine timbul pada pertengahan
trimester pertama
b) Perdarahan biasanya sedikit, hal ini dapat terjadi beberapa hari.
c) Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai
perdarahan.
d) Tidak ditemukan kelainan pada serviks dan serviks tertutup

Penatalaksanaan :
a) Tirah baring
b) Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik
(salbutamol atau indometasin) karena obat ini tidak dapat mencegah
abortus.
c) Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau
melakukan hubungan seksual
d) Bila reaksi kehamilan 2x berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus
dikosongkan (kuret)
2. Abortus Incipien (Inevitable abortion, Abortus sedang berlangsung)
ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20
minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil
konsepsi masih dalam uterus.
11

Ditandai dengan adanya :


a) robeknya selaput amnion dan adanya pembukaan serviks
b) terjadi kontraksi uterus untuk mengeluarkan hasil konsepsi
c) perdarahan per vaginam masif, kadang kadang keluar gumpalan darah.
d) nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim kuat.
Penatalaksanaan :

Bila kehamilan < 16 minggu dapat dilakukan evakuasi uterus dengan


Aspirasi Vakum Manual (AVM).
Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
- Berikan ergometrin 0,2 mg I.M yang diulangi 15 menit kemudian
jika perlu ATAU Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih
-

diperlukan dapat diulang setelah 4 jam jika perlu


Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari

uterus.
Bila kehamilan > 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian
dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).
Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
- Induksi oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai 8 tetes
sampai 40 tetes/ menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai
-

terjadi pengeluaran hasil konsepsi


Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari

uterus.
Lakukan Pemantauan Pasca Abortus

3. Abortus Kompletus
ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi (desidua dan fetus) telah
keluar melalui jalan lahir sehingga rongga rahim kosong.
Tanda dan Gejala
a) Serviks menutup.
b) Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea.
c) Gejala kehamilan tidak ada.
d) Uji kehamilan negatif.
Penatalaksanaan
Tidak perlu evakuasi lagi
Observasi untuk melihat perdarahan banyak/tidak.
Lakukan Pemantauan Pasca Abortus
12

Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus


600mg/hari selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tranfusi darah.
4. Abortus Inkompletus
ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu
dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Gejala Klinis :
Didapati amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas
Perdarahan bisa sedikit atau banyak dan biasanya berupa stolsel (darah
beku).
Sudah ada keluar fetus atau jaringan
Pada pemeriksaan dalam (V.T.) untuk abortus yang baru terjadi didapati
serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa jaringan pada kanalis
servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari
seharusnya.
Penatalaksanaan
- Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai
perdarahan, dapat dikeluarkan secara digital, atau cunam ovum
kemudian dievakuasi
i. Bila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg I.M atau
ii.

misoprostol 400 mg per oral


Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi

dengan kuret vakum (KV)


Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, antibiotika prophilaksis
Bila terjadi infeksi beri Ampicillin 1 gr dan Metronidazol 500 mg

setiap 8 jam
Bila anemia terapi dengan Fe kalau perlu transfusi darah

5. Missed Abortion
ialah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun keseluruhan
hasil konsepsi tertahan dalam uterus 8 minggu atau lebih
Gejala Klinis
- Ditandai dengan kehamilan yang normal dengan amenorrhea, dapat
disertai mual dan muntah

13

Pertumbuhan uterus mengecil dengan fundus yang tidak bertambah

tinggi.
Mamae menjadi mengecil
Gejala-gejala kehamilan menghilang diiringi reaksi kehamilan menjadi

negative pada 2-3 minggu setelah fetus mati.


Pada pemeriksaan dalam serviks tertutup dan ada darah sedikit
Pasien merasa perutnya dingin dan kosong.

6. Abortus Habitualis
ialah abortus yang terjadi 3 kali berturut turut atau lebih oleh sebab apapun.
Pemeriksaan :
a. Histerosalfingografi, untuk mengetahui adanya mioma uterus
submukosa atau anomali congenital.
b. BMR dan kadar jodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau
tidak gangguan glandula thyroidea
c. Psiko analisis
Terapi :
o Pada serviks inkompeten terapinya operatif SHIRODKAR atau MC
DONALD (cervical cerlage).
o Merokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.
o Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih
besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada
sesudahnya.
7. Abortus Infeksious
ialah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi genital
Diagnosis :
- Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah
-

ditolong di luar rumah sakit.


Pemeriksaan : Kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan,

dan sebagainya.
tanda tanda infeksi yakni kenaikan suhu tubuh lebih dari 38,5 derajat
Celcius, kenaikan leukosit dan discharge berbau pervaginam, uterus
besar dan lembek disertai nyeri tekan.

14

Penatalaksanaan :
-

Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup
Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan
da uji kepekaan obat)
o
Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam
o
Berikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12

jam
o
Atau antibiotika spektrum luas lainnya.
Bila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi dan
kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi

8. Septic Abortion
ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam
peredaran darah atau peritoneum. Diagnosis septic abortion ditegakan jika
didapatkan tanda tanda sepsis, seperti nadi cepat dan lemah, syok dan
penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan sama dengan abortus infeksious, hanya dosis dan jenis
antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil
pembiakan dan uji kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda
perforasi atau akut abdomen.1,2,3

2.1.5 Patofisiologi Abortus


Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis
jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi akan terlepas
karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya.
Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena
villi chosialis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 814 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian akan keluar dan sebagian lagi
akan tertinggal, karena itu akan banyak terjadi perdarahan.2

15

2.1.6 Manifestasi Klinis1,2,3

2.1.7 Kritea Diagnosis Abortus


1.

Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala /
keluhan lain, cari faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan
riwayat obstetri / ginekologi.

2.

Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam


abnormal

HARUS

selalu

dipertimbangkan

kehamilan.
16

kemungkinan

adanya

3.

Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA


keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera !

4.

Pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika


memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding vagina,
atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium ?

5.

Jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan


penunjang (ambil sediaan SEBELUM pemeriksaan vaginal touche)

6.

Pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak


uterus. Tentukan juga apakah satu jari pemeriksa dapat dimasukkan ke
dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya
dilatasi serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada
tidaknya massa atau tanda akut lainnya.3

2.1.8 Komplikasi Abortus


1. Perdarahan (hemorrhage)
2. Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh
tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.
3. Infeksi dan tetanus
4. Payah ginjal akut
5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh:
Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik3
2.1.9 Prognosis Abortus
Prognosis buruk bila dijumpai pada pemeriksaan USG adanya :

Kantong kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan tidak
adanya kutub janin
Perdarahan retrochorionic yang luas ( >25 % ukuran kantung kehamilan )
DJJ yang perlahan ( < 85 dpm )
Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik2,3

2.2 Kehamilan Ektopik Terganggu

17

2.2.1 Defenisi Ket


Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri1. Kehamilan ektopik
dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut
sebagai kehamilan ektopik terganggu.2
2.2.2 Epidemiologi Ket
Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan
ektopik terganggu yang dini tidak jelas, sehingga sulit terdiagnosa. Tidak semua
kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Di rumah
sakit Dr.Cipto Mangunkusomo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik
diantara 4007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Sebagian besar wanita yang
mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30
tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%.
Di Amerika Serikat, insiden kehamilan ektopik pada tahun 1992 yaitu 19,7 tiap 1000
persalinan. Kehamilan ektopik merupakan penyebab tersering kematian ibu hamil
pada trimester pertama kehamilan, yaitu sekitar 10% dari angka kematian maternal.1,2
2.2.3 Etiologi Ket
penyebab utama kehamilan ektopik, antara lain:
1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii
Infeksi Sexual Transmitted Disease (STD) akibat makin bebasnya
hubungan seksual pranikah.
Infeksi asenden akibat pemakaian IUD.
Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba falopii adalah
Chlamydia trachomatis yang menimbulkan penyempitan lumen tuba.

18

2. Terdapat desakan dari luar tuba


Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu,
lumen tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat
lewat sehingga tumbuh dan berkembang setempat.
Endometriosis, menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga
terjadi penyempitan lumen tuba falopi.
3. Operasi pada tuba falopii
Operasi rekontruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula
sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.
Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen
yang

tidak

sempurna

dan

terjadi

penyempitan.

Akibatnya,

hasil konsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik.


4. Kelainan kogenital alat reproduksi interna
Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa
melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.
Terdapat divertikulum dalam tuba falopii sehingga hasil konsepsi
dapat melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.
5. Terjadi migrasi intraperitonel spermatozoa atau ovum
Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter.
Terjadi kehamilan pada ovarium.
6. Kelambatan implantasi

19

Keterlambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di


bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan
servikalis.
Faktor Risiko :
1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka akan memiliki risiko 10 kali
lipat untuk mengalami kehamilan ektopik kembali.
2. Riwayat operasi tuba atau operasi dalam rongga panggul. Jika ligasi tuba
falopii bilateral yang diikuti dengan kehamilan yang tidak diharapkan akibat
kegagalan ligasi atau adanya rekontruksi kembali pada tuba khususnya apabila
dilakukan pada wanita usia di bawah 30 tahun, maka dapat meningkatkan
resiko terjadinya kehamilan ektopik. Begitu pula, jika ada riwayat operasi
dalam rongga panggul, seperti miomektomi.
3. Riwayat infeksi pelvis. Pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat merusak
tuba falopii. Chlamydia dan Gonorrhea adalah kuman yang mampu tumbuh
dalam tuba falopii dan mengakibatkan kerusakan berat pada endosalping,
aglutinasi lipatan mukosa tuba dan adhesi perituba akibat pembentukan
jaringan parut.
4. Riwayat menggunakan AKDR. Penggunaan AKDR adalah salah satu faktor
risiko untuk terjadinya kehamilan ektopik. Sebenarnya, semua AKDR, kecuali
AKDR yang mengandung progesteron, cukup protektif mencegah kehamilan
ektopik, selama AKDR terpasang dengan benar. AKDR progestasert
melepaskan sekitar 65 ng progesteron tiap hari. Penggunaan AKDR jenis ini
dapat meningkatkan risiko 2 kali lipat untuk terjadinya kehamilan ektopik.
Pergerakan otot-otot pada tuba falopii di pengaruhi oleh aktivitas mioelektrik,
aktivitas mioelektrik ini menyebabkan gerakan zigot menuju cavum uterus.
Keseimbangan

estrogen dan progeteron adalah faktor

utama

yang

mempengaruhi aktivitas mioelektrik. Estrogen dapat meningkatkan aktivitas


tonus sebaliknya progesteron menurunkan aktivitas tonus otot-otot pada tuba
falopii. Sehingga AKDR yang mengandung progesteron dapat meningkatkan

20

implantasi pada tuba karena hasil konsepsi tidak dapat mencapai cavum
uterus. Selain itu, penggunaan AKDR juga dapat dikaitkan dengan kejadian
infeksi dalam kavum uteri dan tuba falopi.
5. Riwayat uterus terpapar DES (diethylstilbestrol) misalnya pada pengobatan
endometriosis dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik, mekanisme
ini belum jelas. Namun suatu studi kasus melaporkan bahwa lebih dari 327
wanita yang terpapar DES lebih dari 2 kali akan mengalami abnormalitas pada
cavum abnormal. Hal ini menyebabkan wanita wanita tersebut 13% lebih
rentan mengalami kehamilan ektopik dibandingkan wanita dengan uterus
normal. Kerusakan kavum uterus akan membatasi kemampuan hasil konsepsi
untuk berimplantasi.
6. Riwayat inflamasi pelvis (akibat endometriosis, benda asing). Inflamasi pada
struktur tuba dapat mengakibatkan adhesi akibat jaringan parut, sehingga
resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat.1,2,3
2.2.4 Klasifikasi Ket
Menurut lokasi kehamilan ektopik terganggu diklasifikasikan :

Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%),


a.Ujung fimbriae tuba falopii (17%)
b. Ampula tubae ( 55%)
c.Isthmus tuba falopii (25%)
d. Pars interstitsialis tuba falopii (2%)

ovarium (indung telur),

rongga abdomen (perut),

serviks (leher rahim).3

21

Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik

2.2.5 Patofisiologi Ket


Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah
dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio
dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.
Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
a. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke
ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya
terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk
ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh
tekanan dari dinding tuba.
b. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai
akibat dari distensi berlebihan tuba.
c.

Faktor abortus ke dalam lumen tuba.


Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan
biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau
karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi
22

perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak,


sampai menimbulkan syok dan kematian.

Abortus Tuba

Perjalanan lebih lanjut dari abortus tuba


Terjadi pada 65% kasus dan umumnya terjadi implantasi didaerah fimbriae dan
ampula.Berulangnya perdarahan kecil pada tuba menyebabkan lepasnya dan yang
diikuti dengan kematian ovum.
Perjalanan selanjutnya adalah :
1. Absorbsi lengkap secara spontan.
2. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum
peritoneum.
3. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan
darah yang menyebabkan distensi tuba.
4. Pembentukan tubal blood mole.

Ruptura Tuba

23

Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tuba


Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan
implantasi didaerah isthmus. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada
kehamilan 6 10 minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada
usia kehamilan yang lebih awal. Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam
dan seringkali merusak lapisan serosa tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut
atau gradual . Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi
hematoma ligamentum latum.
Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan
yang lebih tua dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.2,3
2.2.6 Manifestasi Klinis Ket
Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti
kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan
perabaan keras pada payudara.

a.

Gejala
1. Nyeri Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

24

Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar.

Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya


perdarahan intra-abdominal.

2. Perdarahan Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak


perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya
sebagian desidua.
3. Amenorea Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita
KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak
jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.
4. Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi
pada 1/3 sampai kasus KET.
5. Desidual cast 5 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan
desidual cast yang sangat menyerupai hasil konsepsi.
b.

Tanda
1.

Ketegangan abdomen
o

Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada


80% kasus kehamilan ektopik terganggu

Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada


75% kasus kehamilan ektopik.

2.

Masa adneksa . Massa unilateral pada adneksa dapat diraba pada sampai
kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum
Douglassi (hematocele)

25

3.

Perubahan pada uterus Terdapat perubahan-perubahan yang umumnya


terjadi pada kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan
gejala kehamilan muda1,2,3

2.2.7 Kritea Diagnosis Ket


Diagnosis kehamilan ektopik terganggu ditegakkan dengan:
1.

Anamnesis 4
Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat
gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu,

2.

tenesmus. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.


Pemeriksaan Umum4
penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut

3.

tanda-tanda syok dapat ditemukan.


Pemeriksaan Ginekologi 4
Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks
menyebabkan nyeri. Bila uterus diraba, maka akan teraba sedikit membesar
dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar
ditentukan. Kavum douglasi menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya
hematokel retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan perbedaan

4.

dengan infeksi pelvik.


Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit


Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna
menegakkan diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada
tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Perlu diingat, bahwa
turunnya Hb disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan untuk
mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2 hari.
Mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama-tama kadar Hb belum
seberapa turunnya maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan
atas penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb berturut-turut. Derajat
leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang
mengalami ruptur, nilainya bisa normal sampai 30.000/l.3,6
26

Gonadotropin korionik (hCG Urin)


Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi
dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500
sampai 800 mlU/ml. Kemungkinan bernilai positif pada kehamilan
ektopik hanya sampai 50-60%. Kalaupun digunakan tes jenis tabung,
dengan gonadotropin korionik berkisar antara 150-250 mlU/ml, dan
tes ini positif pada 80-85% kehamilan ektopik. Tes yang
menggunakan ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assays)
sensitif untuk kadar 10-50 mlU/ml dan positif pada 95% kehamilan

ektopik.3
-hCG serum
Pengukuran kadar -hCG secara kuantitatif adalah standar diagnostik
untuk mendiagnosa kehamilan ektopik. Pada kehamilan normal
intrauterin, kadar -hCG serum naik 2 kali lipat tiap 2 hari selama
kehamilan. Peningkatan kadar -hCG serum kurang dari 66%
menandakan suatu kehamilan intrauterin abnormal atau kehamilan
ektopik. Pemeriksaan -hCG serum secara berkala perlu dilakukan
untuk membedakan suatu kehamilan normal atau tidak dan memantau

resolusi kehamilan ektopik setelah terapi.5


Kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui ada
tidaknya darah dalam kavum douglasi atau mengidentifikasi
hematoperitoneum. Serviks ditarik kedepan kearah simfisis dengan
tenakulum, dan jarum ukuran 16 atau 18 dimasukkan melalui forniks
posterior kedalam kavum douglasi. Bila ditemukan darah, maka
isinya disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan darah yang
dikeluarkan merupakan :3,5
a. darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan
membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
b. Darah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau
yang berupa bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel
retrouterina.
27

Untuk mengatakan bahwa punksi kavum douglasi positif, artinya


adanya perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap
mempunyai sifat warna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan

biasnya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.


Ultrasonografi
Ultrasonografi abdominal berguna dalam diagnostik kehamilan
ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi
diluar uterus yang didalamnya terdapat denyut jantung janin.1 Pada
kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan cairan bebas dalam
rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.
Ultrasonografi transvaginal dapat digunakan untuk memperlihatkan
kehamilan intrauterine pada hari ke-24 pascaovulasi, atau 38 hari
setelah periode menstruasi terakhir, yaitu lebih awal 1 minggu
dibandingkan USG transabdominal. Kantung gestasi merupakan
struktur pertama yang dikenaldengan USG transvaginal. Uterus yang
kosong dengan kontraksi BhCG >1500 U/mL mengindentifikasi
adanya kehamilan ektopik.

Laparoskopi
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir
untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik
yang lain meragukan. Melalui prosedur laparaskopik, alat kandungan
bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus,
ovarium, tuba, kavum douglasi, dan ligamentum latum. Adanya darah
dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan.

Akan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparatomi.1,2


Laparatomi
Tindakan ini lebih disukai jika wanita tersebut secara hemodinamik
tidak stabil atau tidak mungkin dilakukan laparoskopi.3

2.2.8 Penatalaksanaan Ket

28

Methotrexate sistemik
Methotreate (MTX) adalah analog asam folat yang banyak digunakan pada
pengobatan terhadap penyakit neoplasma, psoriasis berat, dan arthritis rematoid pada
orang dewasa. MTX secara kompetitif mengikat enzim dihidrofolic acid reduktase,
sebuah enzim yang mengubah dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (bentuk aktif).
Tetrahisdrofolat berfungsi untuk transport 1 grup karbon selama sintetis nukleotid
purin dan thymidilate. Tanpa tetrahidrofolat sintetis DNA dan perbaikannya, dan
replikasi seluler mengalami gangguan. Proliferasi sel yang aktif seperti pada sel
ganas, sel pada sumsum tulang, sel fetal, demikian juga pada sel mukosa mulut, usus,
dan kandung kencing adalah yang paling sensitive terhadap efek dari MTX.5
Perdarahan aktif intraabdomen adalah kontraindikasi kemoterapi. Ukuran dari masa
ektopik juga penting, Pisarska dkk (1998) merekomendasi MTX untuk tidak
digunakan jika kehamilan lebih dari 4 cm. Kesuksesan terbaik jika kehamilan kurang
dari 6 minggu, diameter massa tuba tidak lebih dari 3,5 cm, fetus telah mati, dan betahCG tidak lebih dari 15.000 mIU/mL (Lipscomb and colleagues, 1999a, Stoval,
1995). Menurut American College of Obstetrician and Gynecologists (1998),
kontraindikasi termasuk menyusui, imunodefisiensi, alcohol, penyakit hati dan ginjal,
penyakit paru aktif, dan ulkus peptikum.4
Pasien yang dapat diterapi dengan MTX harus stabil secara hemodinamik, yaitu
sesuai dengan hal-hal berikut :4
1. Terapi medis gagal pada 5-10 % kasus, dan lebih sering terjadi pada
kehamilan lebih dari 6 minggu atau massa tuba lebih dari 4 cm.
2. Kegagalan terapi medis memerlukan terapi lebih lanjut, baik secara medis
atau pembedahan.
3. Pada pasien rawat jalan, transportasi yang cepat harus tersedia.
4. Tanda dan gejala rupture tuba seperti perdarahan vagina, nyeri abdomen dan
pleura, lemah, pusing, atau sinkop harus dilaporkan dengan cermat.

29

5. Hingga kehamilan ektopik sembuh, tidak diperbolehkan melakukan hubungan


seksual, minum alcohol, atau mengkonsumsi asam folat, termasuk vitamin
prenatal.
Dosis MTX :4
1. Dosis tunggal : MTX 50 mg/m2 IM. Hitung kadar beta-hCG pada hari ke 4
dan 7

Bila penurunan > 15 %, diulang tiap minggu hingga tidak terdeteksi.

Bila penurunan < 15 %, ulangi pemberian MTX dan hitung sebagai


hari pertama.

Jika aktivitas jantung masih ada pada hari 7, ulangi pemberian MTX
dan hitung sebagai hari pertama.

Pembedahan bila kadar beta-hCG tidak turun atau aktivitas jantung


persisten setelah 3 dosis MTX.

2. Dosis variable :

MTX 1 mg/kgBB IM, hari 1, 3, 5, 7

Leukovorin 0,1 mg/KgBB IM, hari 2, 4, 6, 8

Injeksi yang kontinyu diberikan hingga kadar beta-hCG berkurang 15 %


dalam 48 jam, atau 4 dosis MTX diberikan, kemudian perminggu hingga betahCG tidak terdeteksi.
Kool dan Kock (1992) mempelajari 16 penelitian yang melaporkan tentang efek
samping. Semua gejala hilang dalam 3-4 hari setelah MTX dihentikan. Efek samping
yang paling sering adalah gangguan hati (12 %), stomatitis (6 %) dan gastroenteritis
(1 %). Seorang wanita mengalami depresi sumsum tulang. Laporan kasus juga
menggambarkan netropenia dan demam yang mengancam jiwa, pneumonitis akibat
induce obat, dan alopesia.4
Setelah linear salfingostomi, kadar beta hCG menurun hingga masa resolusi 20 hari.
Pada kasus langka, setelah dosis tunggal MTX, kadar serum beta hCG meningkat
pada 4 hari pertama, kemudian menurun secara bertahap, dengan waktu resolusi 27
30

hari. Lipscomb dkk (1998) mengobati 287 wanita dengan MTX dengan kesembuhan
rata-rata, yaitu level beta hCG kurang dari 15 mIU/mL, adalah 34 hari. Waktu terlama
adalah 109 hari. 4
Prinsip umum penatalaksanaan kehamilan ektopik terganggu ialah 1,2,4,5,6,8:
1. Segera dibawa ke rumah sakit
2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengoreksi anemia dan
hipovolemia.
3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan. Jenis operasi yang
dikerjakan antara lain berupa salpingektomi yang dilakukan pada kehamilan
tuba dan oovorektomi atau salpingoovorektomi pada kehamilan di kornu.
Pada kehamilan di kornu jika pasien berumur >35 tahun sebaiknya dilakukan
histerektomi, bila masih muda sebaiknya dilakukan fundektomi. Pada
kehamilan abdominal, bila kantong gestasi dan plasenta mudah diangkat
sebaiknya diangkat saja tetapi bila besar dan susah diangkat maka anak
dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan
dinding perut ditutup.
Penanganan terhadap kehamilan tuba paling sering berupa salpingektomi untuk
mengangkat tuba fallopi yang koyak dan mengalami perdarahan, dengan atau tanpa
ooforektomi ipsilateral. Tujuan penanganan tersebut harus dan tetap terletak dalam
upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini, penanganan terhadap
kehamilan ektopik telah berubah dari salpingektomi menjadi prosedur untuk
mempertahankan fungsi tuba. Pembedahan yang dahulunya lebih radikal akan
dijelaskan pertama dan kemudian diikuti dengan uraian mengenai teknik pembedahan
yang lebih baru untuk mempertahankan kelangsungan fungsi tuba fallopi.4,5,6,8,11
1. Salpingektomi
Dalam pengangkatan tuba fallopi, dianjurkan untuk membuat eksisi berbentuk
baji yang tentu saja tidak lebih dari sepertiga luar pars interstisialis tuba

31

(tindakan ini dinamakan reseksi kornu), untuk memperkecil kemungkinan


terjadinya

kehamilan

dalam

puntung tuba (jarang dijumpai)

tanpa

melemahkan miometrium di tempat eksisi tersebut. Harus dihindari reseksi


yang terlampau luas agar tidak mengenai kavum uteri; kalau tidak, cacat yang
ditimbulkan oleh reseksi akan menimbulkan ruptura uteri pada kehamilan
intrauteri berikutnya. Bahkan dengan reseksi kornu sekalipun, kehamilan
interstisial selanjutnya tidak dapat dicegah.
2. Ooforektomi ipsilateral
Pengangkatan ovarium di sebelahnya pada saat dilakukan salpingektomi
pernah dianjurkan sebagai prosedur yang mungkin dapat memperbaiki
kesuburan penderita maupun menurunkan kemungkinan terjadinya kehamilan
ektopik berikutnya. Dengan demikian, ovulasi selalu akan terjadi dari ovarium
yang paling dekat pada tuba fallopi yang masih tertinggal. Keadaan ini
mempermudah pengambilan ovum oleh tuba dan menghindari kemungkinan
terjadinya migrasi eksterna ovum serta kehamilan ektopik yang bisa timbul
akibat telur yang peripatetik tersebut.
3. Sterilisasi
Sebelum dilakukan pembedahan eksplorasi untuk kecurigaan kehamilan
ektopik, ibu harus ditanya dahulu apakah ia menginginkan kehamilan
selanjutnya. Jika wanita tersebut sudah tidak ingin mempunyai anak lagi dan
kehamilan ektopik yang terjadi merupakan akibat tindakan kontrasepsi yang
gagal, keputusan yang diambil dokter biasanya ke arah tindakan sterilisasi.
Jika diputuskan demikian, dan keadaan pasien baik, dokter dapat
mempertimbangkan histerektomi. Kalau tidak, tubektomi biasanya dapat
dilakukan dengan cepat tanpa meningkatkan risiko. Sebaliknya, semua organ
ini perlu diselamatkan sedapat mungkin pada wanita yang masih ingin hamil
lagi, sekalipun risiko kehamilan ektopik yang akan dihadapinya pada
kehamilan berikutnya cukup besar.

32

4. Menyelamatkan tuba fallopi


Karena adanya kemungkinan yang besar untuk terjadi kemandulan setelah
kehamilan tuba yang ditangani dengan salpingektomi, cara lain untuk
mengangkat tuba harus dipertimbangkan. Penggunaan teknik diagnostik dan
prosedur pembedahan yang lebih mutakhir untuk mempertahankan tuba yang
rusak akan memberikan hasil akhir yang lebih baik lagi dalam kehamilan
berikutnya. Beberapa tindakan bedah rekonstruksi tuba dibicarakan dibawah
ini:
a.

Salpingostomi
Teknik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan yang kecil dengan
panjang yang biasanya kurang dari 2 cm dan terletak dalam sepertiga
distal tuba fallopi. Suatu insisi linier sepanjang 2 cm atau kurang
dilakukan pada batas antimesenterik di dekat kehamilan ektopik.
Implantasi ektopik ini biasanya akan menonjol keluar dari lubang insisi
sehingga dapat dikeluarkan dengan hati-hati. Tempat perdarahan
dikendalikan dengan elektrokauter atau laser, dan luka insisi dibiarkan
tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri.

b.

Salpingotomi
Suatu insisi longitudinal dilakukan pada batas antimesenterik tuba fallopi
langsung di daerah implantasi ektopik. Hasil konsepsi diangkat dengan
forseps atau diisap dengan hati-hati dan tuba yang terbuka lalu diirigasi
dengan larutan ringer laktat (jangan memakai larutan salin isotonik),
sehingga tempat perdarahan dapat dikenali dan dikendalikan seperti
dijelaskan di atas. Penutupan luka yang paling dianjurkan dilakukan
dengan jahitan satu lapis memakai benang vicryl 7-0 yang dipasang satu
persatu.

c.

Reseksi segmental dan anastomosis


Prosedur ini dianjurkan untuk kehamilan ektopik yang mengalami ruptur
dalam bagian isthmus tuba, mengingat salpingotomi atau salpingostomi

33

kemungkinan akan menimbulkan jaringan parut dan selanjutnya


penyempitan lumen tuba yang kecil ini. Setelah segmen tuba terlihat,
mesosalping di bawah tuba diinsisi, dan bagian isthmus tuba yang
berisikan implantasi ektopik tersebut direseksi. Mesosalping lalu dijahit
dan dengan demikian merapatkan kembali kedua puntung tuba. Segmen
tuba tersebut kemudian dianastomosiskan satu sama lain secara berlapis
dengan benang vicryl 7-0 yang dijahit satu per satu (jahitan terputus);
penjahitan ini sebaiknya dilakukan dengan pembesaran. Tiga jahitan
dibuat pada tunika muskularis dan tiga lagi pada tunika serosa yang
dilakukan dengan hati-hati agar tidak mengenai lumen tuba. Penjahitan
lapisan serosa akan menambah kekuatan pada lapisan pertama.
d.

Evakuasi fimbria
Pada kehamilan tuba yang implantasinya di bagian distal diusahakan
untuk mengosongkan hasil konsepsi dengan cara mengurut atau
mengisap implantasi ektopik tersebut dari dalam lumen tuba. Tindakan
ini tidak dianjurkan karena akan disertai dengan angka kehamilan ektopik
rekuren yang besarnya dua kali lipat bila dibandingkan dengan
salpingotomi. Pada tindakan ini juga terdapat angka pembedahan
reeksplorasi yang tinggi untuk mengatasi perdarahan rekuren akibat
jaringan trofoblastik persisten.9,10,11,12,13

2.2.9 Komplikasi Ket


Komplikasi dapat muncul sebagai akibat kehamilan ektopik yang terganggu ataupun
akibat tatalaksana yang diberikan, antara lain :

Syok hipovolemik
Infeksi
Kehilangan organ reproduksi setelah operasi
Infertilitas

34

Fistula urinarius atau intestinal akibat komplikasi operasi


Disseminated intravascular coagulation1,2,3

2.2.10 Prognosis Ket


Prognosis umumnya baik pada kehamilan ektopik yang terdiagnosis secara dini dan
diberikan terapi yang tepat fertilitas dapat dipertahankan pada kondisi ini namun
apabila diagnosis kehamilan ektopik terganggu sudah pada tahap yang lanjut dimana
telah terdapat kerusakan tuba maka dapat menurunkan fertilitas. Pada umunya
kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita
menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami ektopik
lagi pada tuba yang lain.
Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10%
untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami
kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50%
mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang .1,2,11
2.3 Mola Hidatidosa
2.3.1 Defenisi Mola Hidatidosa
Kehamilan yang abnormal di mana villi koriales mengalami degenerasi hidrofik.
Stroma villus koriales langka akan vaskularisasi dan mengalami edematosa dan
villus-villus membesar dan edem serta terus tumbuh yang memberikan gambaran
seperti gugusan anggur. 1,2

2.3.2 Epidemiologi Mola Hidatidosa


Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin
dibandingkan dengan negara- negara barat.2,4,5,7Dinegara -negara barat
dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan . Dinegara-negara berkembang 1:100
atau 600 kehamilan.Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs

35

Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat
A siregar (Medan) tahun 1982 : 11 16 per 1000 kehamilan; Soetomo
(Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) : 9-21
per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduksi
(15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan meningkatkan paritas
kemungkinan menderita mola lebih besar.1,2,3

2.3.3 Etiologi Mola Hidatidosa


Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang mungkin
dapat menyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara lain:
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi
terlambat dikeluarkan
Imunoselektif dari trofoblast
Keadaan sosioekonomi yang rendah
Paritas tinggi
Kekurangan protein
Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas3

2.3.4 Klasifikasi Mola Hidatidosa


Mola hidatidosa terbagi menjadi :2,3,4
1. Mola Hidatidosa Sempurna
Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel - vesikel jernih. Ukuran
vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter

sampai beberapa

sentimeter dan sering berkelompok - kelompok menggantung pada tangkai


kecil.
Temuan Histologik ditandai oleh:
- Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus
- Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak
- Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi

36

- Tidak adanya janin dan amnion. 2


2. Mola Hidatidosa Parsial
Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan
mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa
yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular,
sementara villi - villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta
yang masih berfungsi tidak terkena. 2

2.3.5 Patofisiologi Mola Hidatidosa


Teori Missed Abortion :
Janin mati pada uk 3-5 mg (missed abortion) Gangguan peredaran darah
penimbunan cairan dalam jar. mesenkim dari villi terbentuk gelembunggelembung
Teori Neoplasma dari Park :
Adanya sel-sel tropoblas abnormal yang mempunyai fungsi abnormal Terjadi resorpsi
cairan berlebihan dalam villi timbul gelembung-gelembung gangguan
peredaran darah janin mati.1,2

2.3.6 Manifestasi Klinis Mola Hidatidosa


a) Amenorrhoe dan tanda tanda kehamilan
b)

Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat. Merupakan


gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama
berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi.

37

c) Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usia
kehamilan.
d) Tidak dirasakan tanda tanda adanya gerakan janin maupun ballotement
e) Hiperemesis, Pasien dapat mengalami mual dan muntah cuku berat.
f) Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke 24
g) Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti
h) Tirotoksikosis
2.3.7 Kritea Diagnosis Mola Hidatidosa
- Anamnesis 3,4

Mola sempurna : Presentasi klinis yang tipikal pada kehamilan mola sempurna
telah berubah dengan ditemukannya ultrasonografi resolusi tinggi. Kebanyakan
mola sekarang dapat didiagnosis pada trimester pertama sebelum onset gejala
dan tanda muncul.

Perdarahan pervaginam: Gejala yang paling sering terjadi pada mola sempurna
yaitu perdarahan pervaginam. Jaringan mola terpisah dari desidua dan
menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat darah yang
jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini
terjadi pada 97% kasus mola hidatidosa.

Hiperemesis: Pasien juga melaporkan mual dan muntah yang hebat. Ini
diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG).

Hipertiroidisme: Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor, dan


kulit hangat

38

Mola Parsial : Pasien dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis
yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan
gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion.

Denyut jantung janin tidak dijumpai

- Penemuan Fisik 3

Mola sempurna: Ukuran yang tidak sesuai dengan umur gestasi. Pembesaran
uterus lebih besar daripada biasanya pada usia gestasi tertentu merupakan tanda
yang klasik dari mola sempurna. Pembesaran tidak diharapkan disebabkan oleh
pertumbuhan trofoblastik berlebih dan darah yang tertampung. Namun, pasien
yang datang dengan ukuran sesuai dengan umur kehamilan bahkan lebih kecil
tidak jarang ditemukan.

Preeklampsia: Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami toxemia


ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah [BP] >140/90 mm Hg),
proteinuria (>300 mg/d), dan edema dengan hyperreflexia. Kejang jarang
terjadi..

Kista teka lutein: Merupakan kista ovarium dengan diameter lebih besar dari
6cm dan diikuti dengan pembesaran ovarium. Kista ini biasanya tidak dapat
dipalpasi pada pemeriksaan bimanual namun dapat teridentifikasi dengan USG.
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pelvis. Karena adanya peningkatan ukuran
ovarium, terdapat resiko torsi. Kista ini berkembang akibat adanya kadar betaHCG yang tinggi dan kadarnya biasanya menurun setelah mola

Mola Parsial: Lebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik. Paling sering
ditemukan dengan USG. Pembesaran uterus dan preeklampsia dilaporkan terjadi
hanya pada 3% kasus. Kista Teka lutein, hiperemesis, and hipertiroidism jarang
terjadi.

39

Mola Kembar: Gestasi kembar dengan mola sempurna dan janin dengan
plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi lahir dengan sehat (dengan kembar
mola) pada keadaan seperti ini juga pernah dilaporkan. Wanita dengan gestasi
normal dan mola beresiko untuk menjadi persisten dan cenderung dapat
bermetastasis.

Mengakhiri

kehamilan

merupakan

pilihan

yang

direkomendasikan. Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil,


tanpa perdarahan, tirotoksikosis, atau hipertensi berat. Pasien sebaiknya diberi
tahu mengenai resiko dari morbiditas maternal akibat komplikasi mola kembar.
Diagnosis genetic prenatal melalui sampling chorionic villus atau amniosentesis
direkomendasikan untuk mengevaluasi kariotip fetus.
- Pemeriksaan penunjang 4,
1. Pemeriksaan Laboratorium

Kadar beta-HCG kuantitatif: Kadar HCG lebih besar dari 100,000 mIU/mL
mengindikasikan pertumbuhan trofoblastik sehat dan meningkatkan kecurigaan
bahwa diagnosis kehamilan mola dapat disingkirkan. Terjadi peningkatan kadar
HCG yang lebih dari biasanya daripada yang diperkirakan untuk tahap
gestasinya.

Darah Rutin: Anemia merupakan komplikasi medis yang umum, dapat juga
terjadi koagulopati.

Waktu perdarahan: Pemeriksaan fungsi ini untuk menyingkirkan diagnosis


koagulopati dan mengatasinya jika ditemukan.

Pemeriksaan fungsi hati

Pemeriksaan Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Tiroksin: Walaupun wanita dengan kehamilan mola biasanya secara klinis


eutiroid, kadar tiroksin plasma biasanya meningkat dari angka normal untuk
kehamilan. Hipertiroidisme dapat menjadi gejala utama.

40

Serum inhibin A dan activin A: Serum inhibin A dan activin A telah

memperlihatkan peningkatan 7 hingga 10 kali lebih besar pada kehamilan mola


dibandingkan dari kehamilan normal pada usia kehamilan yang sama. Adanya
penurunan inhibin A dan activin A setelah pengangkatan mola dapat berguna
untuk memonitor remisi.

2.Gambaran Radiologi :
Ultrasonografi merupakan baku emas untuk mengidentifikasi baik mola

sempurna maupun parsial. Gambaran khas, dengan menggunakan teknologi


USG

pada

umumnya,

yaitu

adanya

pola badai

salju

(Snowstorm) mengindikasikan vili korionik yang hidropik. USG resolusi tinggi


memperlihatkan adanya massa kompleks intrauterin yang mengandung banyak
kista-kista kecil.
Ketika kehamilan mola di diagnosa, pemeriksaan thoraks x-ray sebaiknya

dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis paling utama terjadinya


tumor trofoblastik

3.Gambaran Histologik :

Mola Sempurna: Jaringan fetus tidak ditemukan dan proliferasi trofoblastik


berat, hidropik villi, dan kromosom 46,XX or 46,XY didapatkan. Sebagai
tambahan,

mola

sempurna

memperlihatkan

peningkatan

ekspresi

(dibandingkan dengan plasenta normal) dari beberapa faktor pertumbuhan


termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2.

Mola Parsial: Jaringan fetus biasanya ditemukan dalam bentuk amnion dan sel
darah merah janin. Hidropik villi dan proliferasi trofoblastic juga ditemukan.

41

2.3.8 Penatalaksanaan Mola Hidatidosa


Perawatan Medis :

Menstabilkan kondisi pasien

Transfusi jika anemia.

Mengkoreksi koagulopati.

Menangani hipertensi

Penanganan Operasi :

Evakuasi uterus dengan dilasi dan kuretase selalu penting dilakukan.

Induksi Prostaglandin atau okstosin tidak direkomendasikan karena peningkatan


resiko perdarahan dan sekuele malignansi.

Okstosin intravena sebaiknya dimulai bersamaan dengan pelebaran serviks dan


dilanjutkan setelah operasi untuk mengurangi kemungkinan perdarahan.
Pertimbangan untuk menggunakan formula uterotonik lainnya (eg, Methergine,
Hemabate) juga telah terjamin

Distress pernapasan biasanya diamati pada saat operasi. Ini mungkin disebabkan
oleh emboli trofoblastik, Cardiac output yang tinggi disebabkan anemia, atau
cairan berlebihan (iatrogenik). Distress sebaiknya ditangani secepat mungkin
dibantu dengan ventilasi dan pengawasan

42

Follow up :
Perawatan lanjut pasien rawat jalan :
Jangka waktu follow up setelah kehamilan mola masih dalam investigasi. ACOG
(American College of Obstetrician and Gynecologist) merekomendasikan :
Pemeriksaan kuantitatif kadar Beta-HCG serial sebaiknya dilakukan

Lakukan pada 48 jam pertama setelah evakuasi uterus kemudian setiap 2


minggu sampai kadarnya dalam angka normal.
Kadarnya biasanya menurun secara konsisten dan jarang meningkat.
Jika kadarnya mencapai angka normal, periksa setiap bulan selama satu
tahun
Peningkatan kadar sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan foto thoraks
dan pemeriksaan pelvis untuk mendeteksi dini metastasis.

Kontrasepsi direkomendasikan selama 6 bulan hingga 1 tahun setelah evakuasi

Pasien dengan kehamilan mola parsial atau sempurna sebelumnya memiliki 10


kali lipat resiko untuk terkena mola kedua pada kehamilan berikutnya. Evaluasi
semua kehamilan berikutnya lebih dini dengan USG.1,2,3

2.3.9 Komplilasi Mola Hidatidosa

Perdarahan yang hebat sampai syok

Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia

infeksi sekunder

43

Perforasi karena tindakan atau keganasan.3,7

2.3.10 Prognosis Mola Hidatidosa


Dengan diagnosis dibuat secara dini dan dengan penatalaksanaan yang tepat, kematian
dari mola hidatiformis pada saat ini belum dilaporkan. Sekitar 20% wanita dengan mola
sempurna mengalami malignansi trofoblastik, Malignansi trofoblastik gestasional 100%
dapat disembuhkan. Faktor klinis yang dikaitkan dengan resiko malignansi yaitu umur
tua pada saat kehamilan, kadar HCG yang meningkat (>100,000 Miu/Ml), eklampsia,
hiperthyroidisme, dan kista teka lutein bilateral. Kebanyakan dari faktor ini
mengindikasikan adanya proliferasi trofoblastik. Memprediksi siapa yang akan
mendapatkan

penyakit

trofoblastik

gestasional

masih

sulit

dilakukan,

dan

penatalaksanaan sebaiknya tidak hanya berdasarkan dari adanya faktor resiko tersebut.
2,3

BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Kasus perdarahan pervaginam sangat sering ditemukan, baik abortus, kehamilan
ektopik terganggu maupun mola hidatidosa. Manisfestasi yang timbul sama yaitu

44

perdarahan kita dapat menegakkan diagnosis berdasarkan anamnesa, pemeriksaan


fisik, pemeriksaan dalam, laboratorium. Penanganan secara dini dan cepat dapat
meghasilkan prognosis yang baik. Tapi bila terlambat dan penanganan kurang tepat
dapat terjadi komplikasi seperti syok, anemia dan infeksi sekunder.
3.2. Saran dan Kritik
Dengan kerendahan hati penulis, penulis sadar bahwa dalam makalah ini masih
banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu saran dan keritik yang bersifat
membangun dari pembaca, penulis harapkan demi kesempurnaan makalah-makalah
dimasa-masa yang akan datang.

45