Laporan Kasus PBL

dr.Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
PSPD UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Elza Astri Safitri (09101019)

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT

: An. Z
: 12 tahun
: Perempuan
: Pelajar
: Jl. Diponogoro III No.25

PENDIDIKAN : SD
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : 11 16 20
TANGGAL
: 13-01-2014

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Alloanamnesis

KELUHAN UTAMA : Timbul gelembung-gelembung berisi cairan di wajah, kedua lengan,
leher, dada, perut, dan punggung.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan timbul gelembung-gelembung berisi cairan di wajah,
kedua lengan, leher, dada, perut, dan punggung. Gelembung-gelembung ini berukuran kecil.
Pasien juga mengeluhkan adanya bintil-bintil berwarna merah, gelembung-gelembung berisi
nanah, dan keropeng pada wajah, kedua lengan, leher, dada, perut, dan punggung.
- Gelembung-gelembung cairan tadi terasa gatal, tetapi tidak nyeri, dan tidak panas.
- 1 hari sebelum gelembung berisi cairan muncul, pasien menderita demam dan nyeri kepala. Lalu
muncul bintil-bintil kemerahan yang beberapa jam kemudian berubah menjadi gelembung
cairan, lalu menjadi gelembung berisi nanah, kemudian pecah dan menjadi keropeng.
- Awalnya gelembung cairan muncul di daerah perut, dada, dan punggung, kemudian menyebar ke
wajah dan kedua lengan pasien.
- Riwayat mengobati keluhan sebelumnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga pasien menderita penyakit yang sama. Tetapi ada teman
sebelah rumah nya yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: regio facialis, ekstrimitas superior dextra et sinistra, thorax anterior et posterior,
dan abdomen
Efloresensi : polimorfik (papul eritematous, vesikel (tear drops), pustul, krusta)
Penyebaran : sentrifugal

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

TES SENSIBILITAS KULIT
TES LAIN
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada pembesaran getah bening

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
2

DARAH: - Rutin : Hb.

Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak ditemukan kokus berkelompok seperti buah anggur
Pewarnaan GIEMSA : tes Tzanck (+)
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
PEMERIKSAAN LAIN
PEMERIKSAAN ANJURAN
RESUME

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
:-

- Pasien An.Z, 12 tahun, Pasien N, Laki-laki 32 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin
RSUD AA pada tanggal 13 Januari 2014 dengan keluhan utama timbul gelembung-

gelembung berisi cairan di wajah, kedua lengan, leher, dada, perut, dan punggung sejak
2 hari yang lalu. Gelembung-gelembung ini berukuran kecil. Pasien juga mengeluhkan adanya
bintil-bintil berwarna merah, gelembung-gelembung berisi nanah, dan keropeng pada wajah,
kedua lengan, leher, dada, perut, dan punggungnya. Gelembung-gelembung cairan tadi terasa
gatal, tetapi tidak nyeri, dan tidak panas. Awalnya gelembung muncul di daerah badan lalu

menyebar ke wajah dan lengan. Riwayat demam 1 hari sebelum gelembung berisi
cairan muncul. Teman sebelah rumah juga menderita keluhan yang sama.

- Pada pemeriksaan ditemukan lesi dengan gambaran polimorf (papula eritematous, vesikel

(tear drops), pustul, dan krusta) pada regio facialis, ekstrimitas superior dextra et
sinistra, thorax anterior et posterior, dan abdomen; penyebaran sentrifugal; dan tes
Tzanck (+).

DIAGNOSIS BANDING:
- Varicella
-

Impetigo Bulosa
Herpes Zoster

DIAGNOSIS:
Varicella

TERAPI

UMUM :
- Istirahat dan mengurangi aktivitas sehari-hari
- Memakai baju yang longgar.
- Jaga kebersihan kulit dengan mandi 2 kali sehari dengan sabun
- Larangan menggaruk atau memecahkan gelembung cairan
KHUSUS
:
- SISTEMIK
Acyclovir 4x150 mg/hari selama 7 hari
CTM 3x2mg/hari

LOKAL
Salicyl talk 2% ditaburkan pada daerah yang ada gelembung berisi cairan setiap
sehabis mandi
Gentamicin sulfat cream 0,1% dioleskan pada daerah yang berkeropeng setiap
sehabis mandi

TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS :
QUO AD SANAM
: Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : dr. Elza Astri Safitri

SIP/STR: 07/XX/2013
Alamat : Jl. Anggrek no.5
Hp
: 081268490923
Pekanbaru, 13-01-2014

R/ Acyclovir 150mg
CTM 2 mg
Saccarum Lactis q.s
m.f pulv dtd No.XXVIII
S 4 d.d 1 pulv

R/ Salicyl talc 2% sacch No. I

S

u.e ditaburkan pada daerah yang terdapat

gelembung cairan setiap sesudah mandi

R/ Gentamycin sulfat 0,1% cream 10gr tube No.I

S u.e dioleskan pada daerah yang terdapat
keropeng setiap sesudah mandi

Pro

: An. Z

Umur

: 12 tahun

BB

: 31 kg