MR SELASA, 24

MARET 2015
EFUSI PLEURA
SINISTRA

Pembimbing: dr. Rina Lestari,

Sp.P
DM Jaga : Dzaky, Icha, Marjan

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn. H
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Lab. Badas, Sumbawa
Suku
: Mbojo
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mahasiswi
MRS
: 22 Maret 2015
Waktu Pemeriksaan
: 23 Maret 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama

: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang

dirasakan sejak 15 hari SMRS. Sesak tidak berbunyi
ngik dan dirasakan saat pasien melakukan aktivitas
seperti berjalan. Sesak mereda jika pasien istirahat.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak. Dahak
berwarna putih, darah (-). Nyeri dada (-), mual (-),
muntah (-). Pasien merasakan berat badannya
menurun sejak tiga tahun terakhir setelah mendapat
pengobatan OAT 6 bulan. Demam dan keringat
malam disangkal oleh pasien. BAB pasien dalam
batas normal, 1x sehari, darah (-), lendir (-). BAK
pasien juga dalam batas normal, 3-4x sehari
berwarna kuning jernih.

ANAMNESIS CONT
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku mempunyai riwayat batuk
lama 2 tahun yang lalu. Pasien mendapat
pengobatan OAT selama 6 bulan di Sumbawa.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat
kencing manis (-), riwayat sakit kuning (-),
riwayat sakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada di keluarga pasien yang memiliki keluhan
yang sama

ANAMNESIS CONT
Riwayat Pribadi dan Sosial :

Os tinggal bersama ibunya di Jember sebelum di

rujuk ke RSUP NTB, tinggal di rumah dengan
ventilasi yang baik.
Tidak ada teman atau tetangga sekitar yang
memiliki keluhan batuk lama, sesak, nyeri dada,
dan sedang menjalani pengobatan TB 6 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E V M
4 5
6
Vital Sign :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit (irama teratur,
kuat, isi dan tegangan cukup)
Pernapasan : 23 kali/menit
Suhu : 36,7 oC

PEMERIKSAAN FISIK
Status
Generalis

Mata :
Simetris
Kepala :
Alis : normal
Ekspresi wajah : normal
Exopthalmus (-)
Bentuk dan ukuran :
Ptosis (-)
normal
Nystagmus (-)
Rambut : normal
Strabismus (-)
Udema (-)
Udema palpebra (-)
Malar rash (-)
Konjungtiva : anemia
Parese N VII (-)
(-), hiperemia (-)
Hiperpigmentasi (-)
Sclera: icterus
Nyeri tekan kepala (-)
(-),hyperemia (-),

PEMERIKSAAN FISIK
Status
Generalis

Telinga :

Bentuk : normal,
Lubang telinga : normal,
secret (-)
Nyeri tekan (-)
Pendengaran : normal

Hidung :

Simetris, deviasi septum

(-)
Napas cuping hidung (-)
Perdarahan (-), secret (-)
Penciuman normal

Mulut :
Simetris
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-)
Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-)
Gigi : caries (-)
Mukosa : normal
Faring dan laring : tidak
dapat dievaluasi

PEMERIKSAAN FISIK

Leher :

Simetris (-)
Kaku kuduk (-)
Scrofuloderma (-)
Pembesaran KGB (-)
Trakea : ditengah
JVP : tidak meningkat
Pembesaran otot
sternocleidomastoideus
(-)
Otot bantu nafas SCM
(-)
Pembesaran thyroid (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada tidak simetris
(pergerakan dinding dada sinistra tertinggal),
spidernevi (-), barel chest (-) vena kolateral (-),
Ginekomasti (-), penggunaan otot
sternocleidomastoideus (-), otot intercosta space
interna dan eksterna (-), fosa supraklavikula,
infraclavicula dan fosa jugularis normal, pencembungan
(-), penarikan (-), pelebaran sela iga (-), tipe pernapasan
torakoabdominal.

Palpasi

Pergerakan dada sinistra

tertinggal
Fremitus raba

Perkusi
Sono sonor
r

Sono
r

Menuru
n

Sono
r

Menuru
n

Nyeri tekan (-)

Redup
Redup

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Pulmo :
Auskultasi :

vesiku
ler

vesikuler

Vesikul
er

Menurun

Vesikul Menurun
er
Wh (-) Wh (-)
Wh (-)

Wh (-)

Wh (-)

Wh (-)

Rh (-)

Rh (-)

Rh (-)

Rh (-)

Rh (-)

Rh (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba ICS 5 MCL sinistra

Perkusi :
Batas kanan
: parastrenal line kanan.
Batas kiri
: midclavicula line kiri,
pada ICS 5.
Batas atas
: parasternal line kiri, pada
ICS 2.
Batas bawah
: ICS 5 kiri.

Auskultasi : S1S2 tunggal,regular,murmur

(-),gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
1. Inspeksi : permukaan datar, penonjolan
(-),sikatrik (-).
2. Auskultasi : BU(+)N,metallic sound (-),pulsasi
aorta (-)
3. Palpasi : turgor normal, tonus normal, nyeri
tekan (-), massa(-), hepar dan lien : tidak
teraba.
4. Perkusi : timpani, shifting dullness (-).
Genitourinaria : tidak dievaluasi

PEMERIKSAAN FISIK

Extremitas :

Hangat, udema (-)

Deformitas (-)
Pergerakan : baik, nyeri (-)
Tremor (-)
Clubbing finger (-)
Sianosis (-)
petechie (-) di ekstremitas superior
Dissuse atrofi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 23 Maret 2015

Hb
: 14,8 g/dL
RBC
: 5,34 x 10^6/uL
WBC
: 80.240/uL
PLT
: 263.000/uL
LED
: 8 mm/jam
GDS
: 91 mg%
SGOT
: 12 U/L
SGPT
: 11 U/L
Albumin
: 4,1 gr%
Ureum
: 14 mg%
SC
: 0.6 mg%

FOTO THORAX PA
Identittas : sesuai
Foto thorax proyeksi AP kondisi inspirasi cukup
Soft tissue dalam batas normal, tidak ada
massa, udara/ emfisema subkutis maupun
pembesaran KGB
Tulang : tidak ada fraktur, gambaran litik/porotik
pada tulang
Sela iga : kesan normal
Trakea ditengah
Hilus kanan dan kiri terkesan normal.
Cor : site normal, size CTR < 50%, shape boots
shaped (-), tear drop (-)
Bentuk diafragma kanan dome shaped,
diafragma kiri tidak dapat dievaluasi
Sudut costrofrenikus kanan lancip, kiri tumpul
pulmo : terdapat gambaran radioopak homogen
pada lapang paru kiri atas sampai bawah.
Kesan : pulmo : efusi pleura masif paru kiri

Diagnosis :
Efusi pleura e.c susp TB
paru kambuh dd
pneumonia
Penatalaksanaan :

O2 2 lpm
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Injeksi ceftriaxone 2 gram/24 jam
Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam
Ambroxol 3x30 mg p.o

CONT..
Usulan Pemeriksaan

Sputum BTA SPS

Kultur sputum
Pungsi cairan pleura kultur
USG thorax

Prognosis

Dubia ad bonam

TERIMA KASIH