LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DR.LOEKMONO HADI KUDUS

TULI SENSORINEURAL BILATERAL

KONGENITAL
Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Maria Ellsa Primayana
406148082

IDENTITAS

Nama Anak
:R
Umur
: 4th
Jenis Kelamin
: Laki Laki
Nama Ibu
: Ny. M
Pekerjaan
Orang Tua : Buruh pabrik
Alamat
: Desa Purworejo
Status Perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Tanggal Pemeriksaan
: 5 Mei 2015
No.RM
: 675XXX

ANAMNESIS
Anamnesis dengan pasien pada hari
Selasa tanggal 5 Mei 2015 jam 13.30 WIB
di Poliklinik THT RSUD Kudus.
Keluhan Utama
dan bicara

: Tidak bisa mendengar

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien datang
mengeluh :
Anaknya tidak bisa
mendengar dan bicara
Mulai dirasakan sejak
lahir
Pasien juga belum bisa
berbicara

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Alergi disangkal
Pengobatan disangkal
ISPA disangkal
Kelainan Jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi disangkal
Riwayat anggota keluarga
mempunyai keluhan yang sama
diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat Kelainan Jantung
di sangkal

Riwayat Prenatal

Riwayat infeksi TORCH disangkal

Riwayat penggunaan obat disangkal
Riwayat vaksin TT diakui
Antenatal care teratur diakui

Riwayat Perinatal

G2P2A0
Aterm
Persalinan spontan
BBL 2900gr
PBL 50cm
Langung menangis kuat,
Riwayat biru saat lahir (-)
Riwayat kuning saat lahir (-)
Riwayat IMD (+)

Riwayat Postnatal
Infeksi bakteri disangkal
Infeksi virus disangkal
Riwayat imunisasi lengkap di akui

Riwayat Pertumbuhan
Pemantauan BB, TB, Lingkar kepala :
Zona Hijau pada KMS
Pemeriksaan dilakukan di bidan

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar : Dapat berjalan sendiri
Motorik halus : Dapat memegang
benda kecil dengan ibu jari dan
telunjuk
Bahasa : tidak bisa mengucapkan 1
kata berarti
Sosial : Dapat melambaikan tangan,
tersenyum

Riwayat Sosial Ekonomi

Orang tua pasien
bekerja sebagai
buruh pabrik
Biaya pengobatan
ditanggung sendiri
Kesan ekonomi :
cukup

Pemeriksaan Obyektif
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan darah :100/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Napas : 22 x/menit
Suhu
: 37,1 0C
Berat badan: 12 kg

Kepala dan Leher

Kepala
Wajah
Mata

: Normocephal
: Simetris
: Konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik(-)
Leher anterior
: Pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-)
Leher posterior
: Pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Rutin Umum

TELINGA

Aurikula

Dekstra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri

Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tarik

Preaurikula

tarik (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses

(-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

Retroaurikul

(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Nyeri tekan (-), edema (-),

a
Mastoid

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis

hiperemis(-)
Sekret (-), Serumen (+),

(-)
Sekret (-), Serumen (+), hiperemis

hiperemis (-)

(-)

CAE
Memran
Timpani
- Perforasi
- Cone of
Light
-Warna

MT intak
(+) arah jam 5

MT intak
(+) arah jam 7

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Putih keabu-abuan seperti

mutiara

Pemeriksaan Rutin Khusus

TELINGA
Tidak dilakukan.

Pemeriksaan Rutin Umum

HIDUNG
Hidung

Dekstra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Sekret

(-)

(-)

Merah muda

Merah muda

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran

Konka inferior

Merah muda, pembesaran (-)

(-)
Livid (+), pembesaran (-)

Meatus media

Merah muda

Merah muda

Meatus

Merah muda

Merah muda

inferior
Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Deviasi
Massa

(-)

(-)

Mukosa cavum
nasi
Konka media

Pemeriksaan Rutin
Khusus
HIDUNG
Tidak dilakukan karena tidak ada
indikasi.

Pemeriksaan Rutin Umum

TENGGOROK
Oral
Mukosa bukal
Ginggiva
Lidah 2/3 anterior
Arkus faring
OROFARING

: Dapat membuka mulut dengan baik

: Merah muda
: Merah muda
: Merah muda
: Simetris

Arkus faring
: Simetris
Palatum durum: Merah muda
Palatum molle : Merah muda
Dinding post. Faring : merah muda,
granulasi (-)
Post Nasal Drip
: (-)

TONSIL
Tonsil

Dekstra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripte

Tidak melebar

Tidak melebar

Permukaan

rata

rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Detritus

(-)

(-)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar anterior

Merah muda

Merah muda

Fixative

(-)

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus

TENGGOROK
Pemeriksaan rhinoskopi posterior :
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Pemeriksaan Penunjang
OAE (Otoacustic Emision Test)

 Timpanometri

 BERA (Brainstem Evoked Response

Audiometry)

Resume
Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : Gangguan pendengaran
dan bicara
Riwayat penyakit sekarang : Hearing loss
ADS sejak lahir
RPD : Trauma (-), Alergi (-)
RPK : Ada anggota keluarga yang
mempunyai keluhan yang sama
Riwayat sosial ekonomi : Cukup

Pemeriksaan obyektif
Pemeriksaan rutin umum telinga : ADS normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga :
OAE : ADS Refer
Timpanometri : ADS Tipe A
BERA :
ADS Gelombang V tidak terdeteksi sampai 100dB
Masa latensi gelombang I, III, V ( Latensi
Interwave) dan gelombang I-III, III-V, I-V, dan
interounal latensi tidak dapat dinilai.
KESAN: Telinga kanan dan kiri gangguan
pendengaran derajat sangat berat tipe
sensorineural.

DIAGNOSIS BANDING
Tuli kongenital Genetik
Tuli kongenital Non Genetik
Infeksi prenatal
Kongenital sifilis
Kongenital cytomegalovirus
Kongenital rubella sindrom

Faktor perinatal :

BBLR
Prematur
Hiperbilirubinemia
Hipoxia
Infeksi virus (Rubella, cytomegalovirus)

DIAGNOSIS
SEMENTARA
Tuli kongenital
Genetik
DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

PROGNOSIS
Functionam : ad malam

PENATALAKSANAAN
Alat Bantu Dengar
Speech reading training
Operatif : Implantasi koklea
KOMPLIKASI
Depresi