STATUS PASIEN

BAGIAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

No.Rekam Medis:

Nama

: Tn A

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Tempat/tanggal lahir

: Subang,8-Agustus-1988

Suku/Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: Tamatan S1

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Cijambe rt/rw 20/06 Kel Cijambe Kec Cijambe

Tanggal Pemeriksaan

: 13-Desember-2010

II. ANAMNESA(Alloanamnesa/Autoanamnesa)

Keluhan Utama

: Pasien mengeluh kedua matanya terasa gatal dan merah

Keluhan Tambahan

: Pasien juga mengeluh matanya terasa perih kalau terkena

Angin,mata sering berair$,bangun tidur sering ada kotoran

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kedua mata terasa gatal,merah,perih dan berair sejak satu
minggu yang lalu,terutama ketika sedang mengendari kendaraan bermotor.
Menurut pasien,setiap bangun tidur kedua matanya sering ada kotoran.Sebelumnya
pasien pernah memakai kacamata minus,namun kacamatanya jarang dipakai dan jarang dikontrol
sejak tujuh bulan yang lalu,dikarenakan matanya terasa perih kalau memakainya.
Karena keluhan ini sangat mengganggu aktifitasnya,akhirnya pasien berinisiatif membeli
obat tetes mata Instod apotik,namun keluhan yang dirasakan tidak hilang
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada kedua matanya,pasien menyatakan
bahwa sering bersin kalau cuaca dingin.
Karena keluhan matanya bertambah berat dan sangat mengganggu aktifitasnya,akhirnya
pasien memutuskan untuk berobat kerumah sakit umum daerah Subang.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Riwayat penyakit asma disangkal pasien

Pasien pernah menderita penyakit mata seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang

sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

A.Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital:
Tekanan darah

: 120/80 mmhg

Nadi

: 64/menit

Suhu

: 36 C

Frekuensi Pernapasan

: 20/menit

 Berat Badan

: 46 kg

Kepala

: Normocephal

Mata

: (lihat status oftalmologi)

Telinga Hidung Tenggorok

: DBN

Gigi Geligi

: DBN

Leher

: DBN

Toraks dan Abdomen

: DBN

Ekskremitas

: DBN

IV. STATUS OFTALMOLOGI

OD
Gerakan

OS
Posisi/Hirschberg

Gerakan

UCVABCVA

UCVABCVA
Visus

05= SP-0,75=12

01= SP-1,00 C-0,50=12

TIO

Palpebra
Normal

Normal
Konjungtiva Tarsal

Tenang

Tenang
Konjungtiva Bulbi

Injeksi conjungtiva

Injeksi conjungtiva
Kornea

Jernih

Jernih
BMD

Sedang

Sedang
Iris

Sinekia(-)

Sinekia (-)
Pupil

Bulat,isokor

Bulat,isokor
Lensa

Jernih

Jernih
Vitreous

Fundus

V. RESUME
Pasien laki-laki berumur 22 tahun,datang dengan keluhan kedua mata terasa
gatal,merah,berair dan keluar kotoran.Keluhan ini dirasakan kurang lebih satu minggu yang
lalu.Keluhan bertambah berat jika pasien sedang mengendarai kendaraan bermotor.Pasien
sebelumnya pernah menggunakan kacamata minus.Pasien menyangkal adanya riwayat trauma
pada kedua matanya,keadaan umum pasien baik,visisnya OD=0,5 SP-0,75=12 OS=0,1 SP1,00 C-0,50=12
VI. DIAGNOSA KERJA
1.MS OD + AMC OS + Konjungtivitis alergi ODS

VII. DIAGNOSA BANDING

Tidak ada
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Refraktometer
2. Lensometer

IX. PENATALAKSANAAN
1. kortikosteroid
2. Antihistamin

Saran :
1.Istirahat yang cukup
2.Hindari factor pencetus
3.Kontrol kacamata

X. PROGNOSIS
Ad vitam

:ad bonam

Ad functionam

:ad bonam

Ad sanationam

:ad bonam

Ad cosmeticam

:ad bonam

PEMBAHASAN TEORI

Diagnosis pasien ini adalah Konjungtivitis alergi ODS .

Diagnosis konjungtivitis alergi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu didapatkan
keluhan utama pasien berupa mata merah,gatal.Pasien juga mengeluh matanya terasa perih kalau
terkena angin,mata sering berair,bangun tidur sering keluar kotoran.
Pasien mengeluh sering bersin kalau cuaca dingin. Hal ini merupakan faktor yang cukup kuat
untuk menjelaskan keluhan dari penglihatan pasien, yakni konjungtivitis atopi.
Konjungtivitis merupakan peradangan pada konjungtiva. Peradangan konjuntiva selain
memberi keluhan yang khas pada anamnesis seperti gatal, pedih, seperti ada pasir, seperti
klilipen, rasa panas juga memberi gejala yang khas di konjuntiva, ada tahi lalat. Jika meluas ke
kornea timbul silau dan ada air mata (epifora). Gejala objektif paling ringan adalah hiperemi dan
berair sampai berat dengan pembengkakan bahkan nekrosis.
Berdasarkan

penyebabnya,

konjungtivitis

dapat

diklasifikasikan

menjadi

1.Bakterial
2.Viral
3.Jamur
4.Alergi :Konjungtivitis Atopi,konjungtivitis vernal,konjungtivitis flikten

Konjungtivitis atopi adalah suatu peradangan konjungtiva berdasarkan respon imunologi, yang
disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap setiap bahan yang dapat bersifat allergen,bila terdapat
kontak dengan suatu zat,yang biasanya untuk kebanyakan orang tidak berbahaya.Alergennya dapat
melalui jalan pernafasan ataupun jalan makanan,berupa tepung sari,jamur,debu,kulit binatang,ataupun
makanan.Kekambuhan sering terjadi pada musim hujan.

Pada pemeriksaan status ophtalmologi didapatkan injeksi konjungtiva atau pelebaran

pembuluh darah. Pelebaran pembuluh darah disebabkan karena adanya peradangan ditandai dengan
konjungtiva dan sclera yang merah, edema, rasa nyeri, dan adanya secret mukopurulent.
Akibat jangka panjang dari konjungtivitis yang dapat bersifat kronis yaitu mikroorganisme, bahan
allergen, dan iritatif menginfeksi kelenjar air mata sehingga fungsi sekresi juga terganggu menyebabkan
hipersekresi. Pada konjungtivitis ditemukan lakrimasi, apabila pengeluaran cairan berlebihan akan
meningkatkan tekanan intra okuler yang lama kelamaan menyebabkan saluran air mata atau kanal
schlemm tersumbat. Aliran air mata yang terganggu akan menyebabkan iskemia syaraf optik dan terjadi
ulkus kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Kelainan lapang pandang yang disebabkan kurangnya
aliran air mata sehingga pandangan menjadi kabur dan rasa pusing
Pemeriksaan anjuran adalah Pemeriksaan kultur dan sitologik secret konjungtiva untuk
mengetahui kemungkinan penyebab infeksi, seperti: Sel eosinofil umumnya merupakan akibat atopi ,

Terapi yang efektif untuk pengobatan konjungtivitis atopi ini adalah kortikosteroid, baik
topical maupun sistemik. Antihistamin, baik local maupun sistemik dapat dipertimbangkan
sebagai plihan lain karena kemampuannya untuk mengurangi rasa gatal yang dialami pasien.