No
1
2
3
4
5
Hari/Tanggal
Rabu, 10 Juni 2015
Rabu, 10 Juni 2015
Rabu, 10 Juni 2015
Rabu, 10 Juni 2015
Rabu, 10 Juni 2015
Nama Bayi
Asna Nabila
M. Rifa Ambiya
Zaid Adil Azizi
M. Ghafar
Affah Talita Qalbi
Jenis Kelamin
Umur
BB
Imunisasi yang
(L/P)
(bulan)
(kg)
diberikan
P
L
L
L
P
2 bln 17 hr
5 bln
10 bln
3 bln
3 bln
5,4 kg
7,7 kg
8,1 kg
5,6 kg
6,7 kg
BCG+Polio1
DPT+HB+HiB+Polio2
Campak
DPT+HB+HiB+Polio2
DPT+HB+HiB+Polio2
Keterangan
(mis: KIPI,
dll)
1853/15
09/15
1326/15
1280/15
847/15
Disetujui,
Dokter Pembimbing I
Dokter Pembimbing II