PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(Korban Hidup)
Pro Justisia
No. RM : 12.32.26.39
Berhubung dengan surat Saudara:----------------------------------------------------------------------------------------Nama: Hendrik K, Pangkat: BRIPTU,NRP: 1101052, Jabatan:Atas namaKapolres Pelabuhan Tanjung Perak
Surabaya,Alamat:Jalan Kalianget 01 Surabaya,Nomor Polisi: B/334/IX/2014/Satlantas, Tertanggal:19
September 2014, Perihal: Permintaan Visum et Repertum Luka, yang kami terima tanggal 19 September
2014pukul 17.00WIB.------------------------------------------------------------------------------------------------------Maka kami --------------------------------------------dr.Liauw Djai Yen-----------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaanluarpada hari Jumattanggal 19 September 2014 jam15.25 WIB di
Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas korban yang menurut surat Saudara;---------------Nama
: Vina Anggraeni--------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan-------------------------------------------------------------------------------Umur
: 15 tahun----------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
:Pelajar-------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl.Kedinding Tengah BNo. 54 Surabaya---------------------------------------------Korban mengalami kecelakaan lalulintassaat hendak pergi ke Gedung Olahraga Mayasi pada hari Jumat
tanggal 19 September 2014 sekitar pukul 15.05 WIB. Saat itu korban mengendarai sepeda motor bersama
teman korban dan menabrak mobil jenis Panther.Korban dalam keadaan sadar dan langsung dibawa ke ruang
VK Bedah Instalasi Rawat DaruratRSUD Dr Soetomo Surabayapada hari Jumattanggal 19 September
2014pukul15.20 WIB.------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
I. Pemeriksaan Fisik------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban berjenis kelamin perempuan, berusia limabelas tahun, tinggi badan seratus empat puluh
sembilan sentimeter, berat badan empat puluh lima kilogram, kulit berwarna sawo matang, status gizi
cukup.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Korbansadar, koopertif,tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluhmilimeter air raksa, denyut nadi
sembilan puluh sembilan kali per menit, pernapasan dua puluhkali per menit.-------------------------------3. Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk kepala bulat simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------b. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------c. Mata: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------d. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------e. Telinga:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------f. Pipi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------g. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------------h.
Dagu:Ditemukan luka memar berjumlah satu buah, lokasi disebelah kiri empat sentimeter dari
pertengahan dagu, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, berukuran nol
koma lima sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------4. Leher: Tidakditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------5. Dada:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------------------6. Perut: Ditemukan luka memar berjumlah satu buah, lokasi dipertengahan garis tengah tubuh dan enam
sentimeter diatas pusar, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, berukuran dua
sentimeter kali dua koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------7.Punggung:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------8. Pantat: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------9. Anggota gerak atas:--------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------------- Kiri:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------RM 12.32.26.39

10. Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------------------------------------ Kanan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Ditemukanluka memarberjumlah satu buah, lokasi di lutut, berwarna kemerahan, bentuk garis
lurus, berbatas tegas, berukuran nol koma lima sentimeter kali sembilan sentimeter.
b. Ditemukan luka lecet berjumlah tiga buah, masing-masing luka lecet pertama lokasi tujuh
sentimeter dibawah lutut, berwarna kemerahan, bentuk garis lurus, berbatas tegas, berukuran nol
koma tiga sentimeter kali tiga sentimeter. Luka lecet kedua berjarak tiga sentimeter dari luka
lecet pertama berwarna kemerahan, berbentuk garis lurus, berbatas tegas, berukuran nol koma
satu sentimeter kali satu sentimeter. Luka lecet ketiga bejarak duasentimeter dari luka lecet
kedua, berwarna kemerahan,berbentuk garis lurus,berbatas tegas, berukurannol koma dua
sentimeterkali dua sentimeter.------------------------------------------------------------------------------- Kiri:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------11. Dubur:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------------------12.Alat kelamin luar: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------II. Pemeriksaan Tambahan :--------------------------------------------------------------------------------------------1. Foto rontgen dada pada tanggal 19 September 2014: Tidak ditemukan kelainan.----------------------------KESIMPULAN
1.
2.

3.

Korban berjenis kelamin perempuan, berusialimabelas tahun, tinggi badan seratus empat puluh
sembilan sentimeter, berat badan empat puluh lima kilogram, kulit berwarna sawo matang, status gizi
cukup.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan fisik ditemukan:---------------------------------------------------------------------------------a. Lukalecet pada kaki kanan.----------------------------------------------------------------------------------------b. Luka memar pada dagu sebelah kanan,kaki kanan, dan perut.-----------------------------------------------c. Kelainan pada poin a dan b akibat kekerasan tumpul.---------------------------------------------------------Kekerasan tersebut diatas tidak mengakibatkan gangguan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. -----Demikian Visum et Repertumini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. --------

Dokter Pemeriksa,

dr.LiauwDjai Yen

RM 12.32.26.39