BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: Tn. E P
: 47 tahun
: Laki laki
: Suli

Tgl MRS
Pengantar
No. RM
Agama

: 28, OKtober 2015

:: 08 77 01
: Kristen Protestan

II. Ananmnesis
A. Keluhan Utama : (Autoanamnesis)
Nyeri seluruh bagian perut
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan memberat 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk - tusuk, nyeri terus
menerus dan menjalar ke bagian belakang. Keluhan disertai demam turun naik 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluh mual, muntah 5 kali berisi
cairan dan lendir berwarna kuning kehijauan. Selain itu pasien juga mengeluh mata dan
kulit pasien kuning sejak 4 tahun yang lalu dan bertambah kuning sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Makan minum baik, BAK urin berwarna gelap seperti teh,
pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu, BAB terakhir kotoran konsistensi biasa dan
berwarna pucat.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan yang sama pernah dialami 3 bulan yang lalu (hilang dengan mnum obat
amoxicillin, dexamethasone dan asam mefenamat) DM +, malaria (+) HT -.
D. Riwayat Keluarga :
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
E. Riwayat Pengobatan :
Perawatan 1 hari d RSU Namlea ( IVFD RL 20 tpm, ranitidine 2 x 1 amp, ketorolak 2 x 1
amp, curcuma 3 x 2 tab, cefotaxime 2 x 1 gr, metformin 3 x 500 mg (GDS 222 mg/dl).
F. Riwayat Kebiasaan / Sosial :
Pasien sering mengkonsumsi minuman beralkohol.
III.Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Nadi
: 85x/m
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Leher
Dada

Pernapasan : 20x/m
Suhu
: 36,5 C

Abdomen

: Normochepal
: Anemis +/+, Sklera Ikterik +/+
: Rhinorea -/: Otorea -/: Sianosis -/: T1 T1
: Pembersaran Kelenjar getah bening (-)
: Normochest, pergerakan dada simteris kiri = kanan
Jantung
: BJ 1 + 2 murni regular, gallop -, Murmur -.
Paru paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Tegang, sedikit cembung, NT (+) pada seluruh perut, hepar teraba 2 jari

Genital
Ektremitas
Rectal Touche

di bawah arkus costae, BU + normal.

: Tidak diperiksa
: Pitting oedem + (ekstremitas inferior sin et dex)
: Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang :

Darah rutin :
a. HB : 9,4 gr%
b. WBC : 30.600 mm3
c. PLT : 364.000 mm3
Darah Kimia :
a. GDS : 110 mg/dl
b. Ureum : 117 mg/dl
c. Creatinin : Reagen habis
d. Uric Acid : 9,0 mg/dl
e. SGOT/PT : 64/35 U/L
f. Bilirubin Total : 2,5 mg/dl
g. Biliruin Direct : 2,1 mg/dl
h. Bilirubin Indirect : 0,4 mg/dl
i. Albumin : 1,7 mg/dl.
V. Resume Medis
Pasien laki laki usia 47 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada seluruh kuadran perut
Keluhan dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti
ditekan, nyeri terus menerus dan menjalar ke bagian belakang. Keluhan demam turun naik
(+), mual (+), muntah (+) 5 kali berisi cairan dan lendir berwarna kuning kehijauan, mata
dan kulit pasien kuning sejak 4 tahun yang lalu dan bertambah kuning sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. BAK urin berwarna gelap seperti teh, BAB terakhir kotoran
konsistensi biasa dan berwarna pucat. Keluhan yang sama pernah dialami 3 bulan yang lalu

(hilang dengan mnum obat amoxicillin, dexamethasone dan asam mefenamat) DM +, malaria
(+). Pasien sering mengkonsumsi minuman beralkohol. Pada pemeriksaan fisik tanda Vital
dalam batas normal, mata Anemis +/+, sclera ikterik +/+, abdomen teraba tegang, sedikit
cembung, NT (+) pada seluruh perut, hepar teraba 2 jari di bawah arkus costae, BU (+)
normal. Ektremitas pitting oedem (+) (ekstremitas inferior sin et dex). Pada pemeriksaan
laboratorium Hb : 9,4 gr%, WBC : 30.600 mm3, Ureum : 117 mg/dl, Uric Acid : 9,0 mg/dl,
SGOT/PT : 64/35 U/L, Bilirubin Total : 2,5 mg/dl, Biliruin Direct : 2,1 mg/dl, Bilirubin
Indirect : 0,4 mg/dl, dan Albumin : 1,7 mg/dl.
VI. Diagnosis Kerja
Ikterus obstruktif
Riwayat DM
Anemia
Hiperurisemia
Hipoalbuminemia
VII. Diagnosis Banding:
Susp Hepatitis
VIII.

Planning :
IVFD NaCL 0,9% 16 tpm
Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv,
Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
Alinamin F 1 amp/12 jam/ iv
Puasa
Pasang NGT terbuka
Allupurinol 2 x 100 mg
USG abdomen
Foto polos 3 posisi
Pemeriksaan HbsAg