PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Setelah mendengarkan pemaparan tentang maksud, tujuan, dan manfaat penelitian yang
berjudul Perbedaan Frekuensi Diare Pada Bayi Umur 0-12 bulan yang Mendapat ASI Eksklusif
dan Bayi yang Mendapat ASI non Eksklusif , maka saya bersedia dan akan berpartisipasi
menjadi responden dan menyertakan bayi saya sebagai sampel penelitian yang akan dilakukan
oleh Andi Asmita Abrar dari Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, 2013
Peneliti

Responden

Andi Asmita Abrar

_______________________

KUISIONER DASAR
Awal penelitian
Instruksi : data diisi Ibu dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab
Tanggal wawancara/pengukuran :
Nama petugas pewawancara
RS/RSB/RSIA :.

Kode sampel

1. DATA BAYI
1
Nama lengkap bayi :
2
Jenis kelamin
1 = laki-laki

2 = perempuan

3
Tanggal lahir/Umur
ha
ri
4
Nomor medical record

5
Anak ke-

6
a. Berat badan lahir

gram

cm
b. Panjang badan lahir

7
Cara persalinan
1= normal

2= saesar

2. DATA RESPONDEN
IBU
8
Nama :
9
Umur
..tahun
10
Umur kehamilan saat melahirkan
..minggu
11
Alamat lengkap tempat tinggal

12
Nomor telepon rumah/HP yang bisa dihubungi

13

Umur saat ibu menikah

1= <20 tahun
2= 20-35 tahun
3= >35 tahun

14
Jumlah anak kandung
....orang
15
Jumlah anak umur di bawah 5 tahun
orang
16
Melahirkan anak ke-

BAPAK
17
Nama :
18
Umur
...tahun
19
Alamat lengkap tempat tinggal

20
Nomor telepon rumah/HP yang bisa dihubungi

IBU DAN BAPAK

21
Pendidikan
a. Bapak
b. Ibu
0=tidak sekolah
1=SD/sederajat
2=SMP/sederajat

3=SMA/sederajat
4=perguruan tinggi

22
Pekerjaan
a. Bapak
b. Ibu
0=tidak bekerja

4=karyawan(i)

1=petani

5=PNS*

2=buruh

6=Ibu rumah tangga

3=wiraswasta
*jika PNS, sebutkan jabatan dan golongannya.

23
Jika bekerja berapa penghasilan perbulan?
a. Bapak
b. Ibu
0= Rendah < Rp 2.000.000
1= Menengah 2.000.000- 5.000.000
2= Berkecukupan > Rp. 5.000.000

3. POLA PEMBERIAN ASI

1
Apakah ASI pertama yang keluar (kolostrum) diberikan pada bayi?
1= ya

2=tidak

2
Sebelum ASI pertama keluar, apakah bayi pernah diberikan makanan/minuman lain?
1= ya

2=tidak

3
Jika ya, jenis makanan apa yang diberikan?
1=air putih
2=air teh/air gula
3=air tajin
4=jus buah/sayur

5=madu
6=pisang
7=susu formula
8=lain-lain (sebutkan)

4
Apakah bayi ibu masih disusui?
1= ya

2=tidak

5
Jika ya, disusui dengan apa?

1= ASI saja
2= ASI + susu formula
3= ASI + makanan lain (sebutkan)
4=Susu formula

6
Jika tidak makanan apa yang diberikan? (sebutkan)

7
Apa alasan ibu tidak memberikan ASI?
1=produksi ASI tidak ada
2=produksi ASI sedikit
3= alasan lain

Kapan pertama kali ibu memberikan makanan pendamping ASI?

1= <6 bulan
2= > 6 bulan

FREKUENSI DIARE
1
Apakah anak ibu pernah mencret/diare?
1= ya

2=tidak

2
Jika ya, berapa kali dalam sehari anak ibu BAB encer?

1= 1-3 kali
2= > 3 kali

3
Kira-kira dalam sebulan berapa kali anak ibu mencret/diare?
1= 1kali
2= 2 kali
3= 3 kali
4=> 3 kali